Права людини в Україні - 2004. XXIII. ДОТРИМАННЯ ПРАВ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ТА ХВОРИХ НА СНІД ТА ТУБЕРКУЛЬОЗ

1. Права людей, які живуть з вірусом імунодефіциту

Враховуючи вимоги низки важливих стратегічних міжнародних документів, серед яких передусім слід відзначити прийняті Генеральною Асамблеєю ООН Декларацію тисячоліття та Декларацію про прихильність справі боротьби з ВІЛ/СНІД, Україна взяла на себе зобов’я­зан­ня здійснити комплекс заходів, спрямованих на призупинення епідемії ВІЛ/СНІД, передусім серед молоді і вразливих груп населення, а також забезпечення підвищення доступності відповідного лікування для хворих на ВІЛ/СНІД та пом’якшення впливу зазначеної епідемії на українське суспільство.

Згідно з офіційною заявою Об’єднаної програми ООН по СНІД (UNAIDS) сьогодні Україна є епіцентром ВІЛ-інфекції у Східній Європі. Щороку ширшає група ризику інфікування на СНІД в Україні. Офіційна статистика поширення ВІЛ-інфекції в Україні за даними Міжнародного Альянсу з ВІЛ/СНІД в Україні у 2004 році є такою.

За оціночними даними міжнародних та національних експертів загал людей, які живуть з ВІЛ/СНІД в Україні, становить близько 1 % загального населення і може досягти 1,44 млн. чоловік до 2010 року, якщо не буде прийнято ефективних та скоординованих заходів щодо профілактики ВІЛ-інфекції, в першу чергу серед представників уразливих груп.

Середня тривалість життя ВІЛ-позитивної людини, починаючи з періоду встановлення клінічного діагнозу «СНІД-асоційований комплекс» становить менше одного року.

За даними Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом, з 1987 по 2003 рік в країні офіційно зареєстровано понад 62 тисяч ВІЛ-інфікованих, з яких 6 тисяч дітей, з них народ­жених від ВІЛ-позитивних матерів – 5855. СНІДом за цей час захворіли 5 тисяч дорослих і 170 дітей, а померли 2,8 тисяч дорослих і 95 дітей. У 2003 році внаслідок СНІДу померло більше 1000 жителів України, з них 31 дитина. Фактично, Україна стоїть на межі загальнонаціональної епідемії ВІЛ/СНІД. Викликає занепокоєння той факт, що за останні п’ять років кількість випадків ВІЛ-інфекції в Україні зросла у 20 разів, і зараз за оцінками фахівців в Україні живуть близько 400 000 інфікованих осіб, – майже 1 % дорослого населення.

Розповсюдженість інфікування ВІЛ у 2004-му році порівняно з 1995 роком збільшилась у 20 разів. Серед ВІЛ-інфікованих майже 38 тисяч чоловік вживають наркотики ін’єкційним шляхом. Їхня питома вага у загальній чисельності ВІЛ-позитивних становить 60 %. У 2003 році кількість захворювань на туберкульоз, як супутня патологія, збільшилась майже втричі у порівнянні з 1990 роком.

Серед ВІЛ-інфікованих превалюють особи у віці 20-39 років, постійно реєструються особи підліткового віку. ВІЛ-інфіковані виявляються в усіх регіонах. Найбільш уражені ВІЛ-інфекцією Донецька, Дніпропетровська, Одеська, Миколаївська, Запорізька, Харківська, Полтавська, Луган­ська та Черкаська області, міста Київ та Севастополь, АР Крим. Особливістю епідемічної ситуації в цих регіонах є той факт, що близько 75% усіх ВІЛ-інфікованих становлять особи, що вживають наркотичні речовини шляхом ін’єкцій.

Прогностично небезпечні останнім часом є факти:

– зростання кількості виявлених ВІЛ-позитивних осіб серед донорів крові і, як наслідок, поки що поодинокі випадки зараження ВІЛ-реципієнтів крові (Кіровоградська область, м. Київ);

– збільшення кількості ВІЛ-позитивних вагітних, а також народжених від них дітей;

– збільшення в окремих регіонах, зокрема, в Донецькій і Одеській областях, кількості випадків передачі інфекції гетеросексуальним шляхом.

Усе це є свідченням того, що, крім груп ризику, в епідемічний процес поступово втягується все населення, і проблема ВІЛ-інфекції в Україні набуває гострого медико-соціального характеру. Таким чином, останні два роки активно поширюється збудник через кров споживачів ін’єкційних наркотиків, статеві стосунки та від матері до дитини. На масштаби епідемії ВІЛ/СНІДу впливають чинники, що поглиблюють критичну ситуацію в країні, а саме: економічна нестабільність, ріст безробіття, наркотизації, проституції, низька ефективність профілактичних заходів. Розвиток епідемії призвів до накопичення в суспільстві її негативних наслідків, що спільно з демографічною кризою (депопуляція та постаріння населення, зменшення тривалості життя), а також погіршенням стану здоров’я населення негативно впливає на добробут населення, національну безпеку й престиж країни.

Чинне законодавство України, що регулює сферу профілактики та контролю за ВІЛ-інфек­цією, тобто нова редакція Закону України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення», що затверджена Верховною Радою України 3 березня 1998 року, в цілому відповідає вимогам норм міжнародних актів з прав людини та рекомендаціям Всесвітньої Організації з Охорони Здоров’я, повноправним членом якої є Україна.

Головним здобутком нового Закону є відхід від політики примусового обстеження певних груп населення і впровадження тестування за умови одержання попередньої згоди та дотримання конфіденційності.

За цим Законом спеціально уповноваженим центральним органом виконавчої влади, на який покладається управління та міжвідомча координація у сфері боротьби із захворюванням на СНІД, є Міністерство охорони здоров’я України. Державна політика у сфері боротьби із захворюванням на СНІД реалізується шляхом організації виконання цього Закону, постанов Кабінету Міністрів з цього питання, а також розробкою та забезпеченням реалізації відповідних загальнодержавних, регіональних та місцевих програм, що передбачають систему заходів щодо профілактики поширення ВІЛ-інфекції, інформування та навчання населення, спеціальну підготовку медичного персоналу, проведення фундаментальних і прикладних наукових досліджень, розвиток міжнародного співробітництва у цій сфері.

Незважаючи на достатньо прогресивний характер законодавства України щодо протидії ВІЛ/СНІД, ряд положень національного законодавства у зазначеній сфері потребує подальшого вдосконалення, як справедливо зазначено в Рекомендаціях парламентських слухань «Соціально-економічні проблеми ВІЛ/СНІД, наркоманії та алкоголізму в Україні та шляхи їх розв’язання», що відбулися в лютому 2004 року. Метою вдосконалення законодавства має бути як підвищення ефективності заходів з контролю за епідемією, так і одночасне з цим посилення гарантій дотриман­ня прав людини, подальше обмеження потенційних можливостей для дискримінації та остракізму стосовно осіб, які живуть з ВІЛ, їх близьких та вразливих у контексті ВІЛ/СНІД груп населення.

На нашу думку, важливим кроком у напрямку вдосконалення законодавства України про СНІД має стати зміна самого визначення поняття «синдром набутого імунодефіциту» таким чином, щоби вивести це захворювання зі списку особливо небезпечних інфекцій, яким СНІД не є по своїй суті.

Необхідно також скасувати положення статті 11 Закону України «Про профілактику захворювання на СНІД та соціальний захист населення», відповідно до якої встановлюється обов’яз­ко­вий, а отже, дискримінаційний порядок підтвердження ВІЛ-статусу для іноземців та осіб без громадянства при отриманні ними віз на в’їзд в Україну.

Кримінальним кодексом України в новій редакції 2001 року встановлено кримінальну відповідальність за навмисне зараження вірусом імунодефіциту людини (стаття 130):

«Свідоме поставлення іншої особи в небезпеку зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби, що є небезпечною для життя людини, – карається арештом на строк до трьох місяців або обмеженням волі на строк до п’яти років, або позбавленням волі на строк до трьох років.

Зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби особою, яка знала про те, що вона є носієм цього вірусу, – карається позбавленням волі на строк від двох до п’яти років.

Дії, передбачені частиною другою цієї статті, вчинені щодо двох чи більше осіб або неповнолітнього, – караються позбавленням волі на строк від трьох до восьми років.

Умисне зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби, що є небезпечною для життя людини, – карається позбавленням волі на строк від п’яти до десяти років.»

Проте фактів застосування цієї статті Кримінального Кодексу на практиці наразі не існує.

Кримінальним злочином є також і свідоме поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ, що може полягати, зокрема, у здійсненні без застосування запобіжних засобів статевих контактів, наданні донором – ВІЛ-інфікованою особою своєї крові або тканин, недотриманні профілактичних заходів, спрямованих на недопущення розповсюдження ВІЛ-інфекції (наприклад, спільне використання нестерилізованих шприців для ін’єкцій наркотичних засобів), але й ця норма Кримінального Кодексу не застосовується на практиці.

Чинне законодавство покладає на ВІЛ-інфікованих хворих та хворих на СНІД такі обов’язки:

1) вживати заходів, щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, запропонованих закладами охорони здоров’я;

2) повідомити осіб, які були з ним у статевих контактах до виявлення фактів інфікування, про можливість їхнього зараження;

3) відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у медичній практиці.

Особі, в якої, за даними медичного огляду, виявлено ВІЛ-інфекцію, повідомляється про це працівником закладу охорони здоров’я, де проведено огляд, з урахуванням вимог законодавства щодо конфіденційності зазначеної інформації. Одночасно ВІЛ– інфікованому повідомляється про необхідність дотримання певних профілактичних заходів, про гарантії дотримання прав і свобод ВІЛ– інфікованих, а також про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення у небезпеку зараження та зараження інших осіб вірусом імунодефіциту людини.

Законодавством України забороняється піддавати людей дискримінації, в тому числі за ознакою позитивного ВІЛ-статусу. В реальному житті, як засвідчують соціологічні дослідження (наприклад – «Доступність послуг та права людей, які живуть з ВІЛ в Україні» Всеукраїнської мережі людей, які живуть з ВІЛ, 2004), переважна більшість ВІЛ-інфікованих відчуває себе жертвами стигматизації та дискримінації.

Хоча Законом встановлено добровільний принцип обстеження на ВІЛ, майже 40 % опитаних ВІЛ-інфікованих заявили про те, що їх було обстежено без попередньої згоди і відповідного консультування до проведення тестів.

Правозахисні та ВІЛ-сервісні організації відзначають погану поінформованість людей, які живуть з ВІЛ/СНІД (ЛЖВС) про свої права та гарантії соціального захисту, встановлені законодавством.

Так, у ході опитування проведеного Вінницькою правозахисною групою, виявлено, що не більше 5 % ЛЖВС знають про такі гарантії, як:

– спільне перебування з дітьми до 14 років зі звільненням на цей час з роботи та виплатою лікарняного;

– збереження неперервного трудового стажу та нарахування допомоги по безробіттю для матері чи батька, які звільнилися з роботи для догляду за ВІЛ-інфікованою дитиною до 16 років, за умови, що матір чи батько влаштується на роботу після досягнення дитиною 16 років;

– нарахування ВІЛ-позитивним дітям до 16 років щомісячної допомоги в розмірі 34 гривні.

Згідно з даними вказаного вище опитування Всеукраїнської мережі ЛЖВС кожен третій випадок порушення прав ВІЛ-позитивної людини – це порушення права на працевлаштування або навчання, понад дві третини респондентів (68,8 %), зіткнулися з порушенням права на отримання медичної допомоги, майже 70% респондентів повідомили про порушення права на конфіденційність діагнозу. Питання конфіденційності хвилює ВІЛ-інфікованих у тісному зв’язку зі сферою трудових відносин, а також сферою медичних послуг. Людей цікавить правовий бік стосунків з медичним персоналом, зокрема, хто з медперсоналу має право знати про ВІЛ-статус пацієнта, за яких умов може бути відмовлено в наданні медичних послуг, чи мають право лікарі робити аналіз на ВІЛ без відома клієнта або розголошувати їхній діагноз після смерті.

Великою проблемою залишається доступ ВІЛ-інфікованих до антиретровірусної терапії (АРВ-терапії). Завдяки зусиллям міжнародних донорів, доступ до АРВ-терапії забезпечено в 2004 році майже всім ВІЛ-інфікованим дітям, проте вона щодо дорослих залишається недоступною багатьом з тих дорослих, хто міг би її отримувати.

Упередженість суспільства щодо ЛЖВС стає причиною того, що розкриття свого ВІЛ-статусу є суттєвою проблемою для людей, які живуть з ВІЛ. Приховування позитивного ВІЛ-статусу уне­можливлює для ЛЖВ користування законними правами та пільгами, призводить до пасивного реагування на випадки порушення їхніх прав. Вражає, що в ході соціологічного дослідження ВІЛ-інфіковані вказали, що саме медичні працівники є найменш толерантними представниками суспільства по відношенню до ЛЖВС.

Великою проблемою залишається поширення епідемії ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). Наркоманія має соціальне підґрунтя і поширеність наркоманії має яскраві регіональні риси. Найбільше наркоманів у південних та східних регіонах України, саме там, де абсолютні цифри і динаміка поширення епідемії ВІЛ є найбільш тривожними. На нашу думку, настав час повністю переглянути наркополітику України, відмовитися від надмірної криміналізації, від якої страждають насамперед пересічні наркомани, а не наркоділки, сконцентрувати зусилля держави на програмах зменшення шкоди і, зокрема, на такому перспективному напрямку, як замісна терапія при наркотичній залежності.

Однією з причин гальмування широкого впровадження в практику замісної терапії, як одного з методів лікування наркотичної залежності, є відсутність офіційно затверджених відповідних методичних рекомендацій та інструкцій Міністерства охорони здоров’я, що повинні були б уніфікувати умови й порядок застосування цього методу лікування, у тому числі й заходів, спрямованих на забезпечення відповідного державного контролю за обертом наркотичних лікувальних засобів.

Легалізація метадону, запровадження метадонових програм у кримінально-виконавчих установах, на нашу думку, сприятиме подоланню епідемії і зменшенню залежності наркоманів від нелегального обігу важких ін’єкційних наркотиків, нелегальне вживання яких завжди пов’язане з ризиком зараження ВІЛ.

Особливу тривогу викликає ситуація з поширенням епідемії ВІЛ серед позбавлених волі. Фактично не проводиться робота, спрямована на стимулювання засуджених до безпечної поведінки та дачі згоди на ВІЛ-діагностику. Санітарні умови в установах кримінально-виконавчої системи межують із нелюдським і принижують людську гідність. Так, пан Алієв у своїй заяві проти України, поданій до Європейського суду з прав людини, щодо порушення статті 3 Європейської Конвенції про захист прав людини та основних свобод, яку було задоволено Судом, заявляв про те, що в Сімферопольському СІЗО «усі засуджені, дехто з них хворі на СНІД, голилися одним лезом».

На підставі аналізу трудового законодавства України в контексті проблеми ВІЛ/СНІД, зокрема тих його положень, які стосуються захисту від інфікування працівників при виконанні ними службових обов’язків, можна говорити про доцільність внесення відповідних змін до нормативних актів, якими визначається необхідність захисту на робочому місці, зокрема, щодо медичних працівників. Заходи по контролю за ВІЛ-інфекцією повинні поширюватися не лише на працівників закладів охорони здоров’я, які проводять діагностичні дослідження на ВІЛ, надають медичну допомогу хворим на СНІД, а також контактують із кров’ю та іншими біологічними матеріалами від ВІЛ-інфікованих осіб, а на усіх медпрацівників без винятку.

Потребує вдосконалення і та частина національного законодавства України, яка впливає на доступність для населення лікарських засобів і виробів медичного призначення, які мають важливе значення в контексті проблеми ВІЛ/СНІД.

Зокрема, законодавцям варто розглянути можливість запровадження нульової ставки ввізного мита на препарати АРВ-терапії. Необхідно законодавчо передбачити можливість безкоштовної термінової медикаментозної профілактики ВІЛ-інфекції щодо осіб, які зазнали ризику інфікування внаслідок сексуального насильства, і медичним працівникам, які зазнали такого ризику під час виконання професійних обов’язків.

2. Короткий опис проблеми туберкульозу[1]

2.1. Туберкульоз у глобальному масштабі

У зв’язку з розширенням Європейського Союзу на порядку денному виникли не тільки нові політичні й економічні питання, але й одна медична проблема, а саме: епідемія туберкульозу, що все більше поширюється в країнах Східної і Центральної Європи, може підірвати систему охорони здоров’я. Такий висновок випливає з доповіді ВООЗ, опублікованої в середині березня 2004 року на підставі дослідження ситуації в 77 країнах і регіонах світу. «Східна хвиля» туберкульозу докотилася до Англії і Франції, викликавши в Лондоні і Парижі небувалу, за західними стандартами, епідемію. Основна причина такого масштабного поширення інфекції зв’язана зі збільшенням потоку емігрантів і перенаселенням європейських столиць. Захід у жаху від «східної погрози, що насувається,», про яку завдяки досягненням сучасної медицини він, здавалося, уже забув. Ім’я нової погрози – туберкульоз стійкий до ліків.

Сьогоднішня ситуація, до якої прийшов світ, виглядає в такий спосіб. Щорічно туберкульозом, за самими скромними оцінками, занедужують 8,8 млн. чоловік, 2-3 млн. умирають. Це більше, ніж від СНІДа, малярії, грипу й інших інфекцій разом узятих. Загальна чисельність хворих досягла 60 млн., з них майже 20 млн. мають відкриту форму туберкульозу. Експерти ВООЗ прогнозують: якщо епідемію не взяти під контроль, то до 2020 року кількість тубінфікованих людей досягне 2 млрд., з яких 150 млн. занедужають і 36 млн. умруть. Більшість хворих на туберкульоз зосеред­жені в країнах із зафіксованою епідемією СНІДу: на південь від Сахари й у державах колишнього Радянського Союзу.

Не можна сказати, що більш ніж столітні світові зусилля боротьби з туберкульозом даремні. Якщо до моменту відкриття в 1882 році Робертом Кохом палички туберкульозу від сухоти вмирав кожен сьомий житель Європи, то до середини 80-х років XX століття випадки туберкульозу в Західній Європі стали настільки рідкими, що лікарі забули про його симптоми. Повернення туберкульозу в благополучну Європу, та ще в новому мультирезистентному обличчі, стало повною несподіванкою для охорони здоров’я багатьох країн.

2.2. Туберкульоз в України

В Україні епідемія туберкульозу перейшла в категорію національної проблеми, оскільки стала важкокерованою. Подальша нездатність ефективного контролю може привести до більш розповсюдженої епідемії фактично невиліковного туберкульозу по всій країні. Сьогодні, відповідно до статистики МОЗ України, цією хворобою охоплене близько 700 тис. чоловік, з яких 600 тис. знаходяться на диспансерному обліку, у тому числі 142 тис. з відкритою формою туберкульозу. Офіційна кількість туберкульозних хворих перевищило 1% населення, однак експерти не без підстав думають, що реальна кількість хворих значно відрізняється від офіційної статистики.

З одного боку, не всі хворі туберкульозом попадають у поле зору лікарів. З іншого боку, цифра в 700 тис. – файлова, що зберігає пам’ять про всіх туберкульозних хворих, які пройшли через медустанови, нерідко без обліку вилікуваних чи померлих. Часто діагноз ставиться після смерті при розтині, оскільки хворий і родичі думають, що кашель – наслідок паління, хронічного бронхіту. Єдине, що можна точно сказати, – щорічно кількість хворих збільшується на 40 тис., винятково завдяки цій підступній хворобі, Україна втрачає 10 тис. громадян щорічно.

Найвищі показники захворюваності усіма формами туберкульозу залишаються в південно-східних регіонах України: Херсонській, Луганській, Миколаївській, Донецькій, Харківській і Запорізькій областях. На соціально незахищені верстви населення приходиться до 70% захворюваності, однак усупереч міфам інфекція не обходить стороною і так звану еліту – заможних, що добре харчуються, і задоволених собою людей.

2.3. Оцінка ситуації очима фахівців

Як відзначив на нараді з фтизіатрами головний фтизіатр і пульмонолог МОЗ України, академік Юрій Іванович Фещенко, щодня в нашій країні туберкульозом занедужують близько 90 чоло­вік і 30 умирають, велика частина з яких (80%) при адекватному лікуванні можна було б врятувати. Діагноз – туберкульоз – щорічно ставиться на 8% частіше, ніж у попередньому році. Інфікованість дорослих українців туберкульозною бацилою досягла 100%, школярів – 30-40%, підлітків – 50-70%.

Основними причинами поширення туберкульозу в нашій країні є: низька ефективність вакцинації і ревакцинації БЦЖ, незадовільне харчування і низький рівень життя, невиконання програм відселення хворих з гуртожитків і густонаселених квартир, неготовність до процесів міграції, що підсилилися, населення.

Крім людей, туберкульоз уражає більше 55 видів домашніх і диких тварин, хворих сільськогосподарських тварин у нас нараховується близько 30 тис. Викладена статистика красномовно говорить, що туберкульоз в Україні – проблема загальнонаціонального масштабу.

Основним «розсадником» туберкульозної інфекції традиційно вважаються в’язниці, де в умовах, далеких від комфорту, знаходиться близько 14 тис. хворих туберкульозом, у багатьох – відкрита активна форма. Захворюваність на туберкульоз в слідчих ізоляторах у 71 разів вища середньої по країні, а у в’язницях – у 67 разів. Неадекватність лікування і скупченість людей перетворюють в’язниці в «машину з виробництва і розсіювання» інфекції і генерації стійкості до ліків. Виходячи на волю, ув’язнені активно втягують інших громадян у туберкульозний кругообіг. Підраховано, що кожен «туберкульозник» може заразити протягом року до 20 чоловік.

В Україні 3207 лікарів-фтизіатрів, більшість з них предпенсійного чи пенсійного віку (у середньому – 63 року). За даними Ю.І. Фещенко, кількість лікарів цієї спеціальності за останні 10 років скоротилася більше ніж на тисячу чоловік. Лікар-фтизіатр – професія непрестижна, а виходить, що вимирає. У радянські часи фтизіатри мали багато пільг і підвищену зарплату. Зараз подібним відношенням держава їх не балує і, саме собою зрозуміло, пацієнти теж, оскільки вони переважно представляють нижчі соціальні прошарки. Випускники медичних вузів прагнуть стати дерматовенерологами, гінекологами, стоматологами, у яких більш високі матеріальні доходи. Як надбання радянських часів в Україні все ще функціонує 127 протитуберкульозних диспансерів, 106 з яких мають загальний ліжковий фонд у 18 599 ліжок, за обліком протитуберкульозних ліжок у структурі медичних установ загального профілю всього кількість ліжок досягає до 25 340.

Професор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України Василь Михайлович Мірошник відзначив, що за останні 7 років захворюваність на туберкульоз серед медичних співробітників зросла в 15,2 рази, перетворивши їх у головну групу ризику. Це дуже важлива проблема для кожного, хто, давши клятву допомагати хворим на туберкульоз, щодня спілкується з силою хворих, піддаючи себе високого ступеня ризику зараження, але при цьому, не має ніякого гарантованого захисту – ні законодавчого, ні морального, ні матеріального. У тому, що в Україні стандарти лікування не виконувалися з початку 90-х років до 2000 року, оскільки були відсутні централізовані закупівлі протитуберкульозних препаратів, Василь Мірошник бачить головну причину росту захворюваності і поширення мультирезистентних штамів бацил. Сьогодні препаратами забезпечені усі хворі на туберкульоз, лікування знову стало безкоштовним. Однак інерцію «маховика захворюваності», можливо, удасться розгорнути в зворотному напрямку не раніше, ніж через 3-5 років, за умови зростаючої урядової підтримки.

Туберкульоз, як інфекційна хвороба, йде в ногу з ВІЛ, що різко придушуючи імунітет, відкриває шлях туберкульозним бацилам. Таке сполучення особливо актуальне для України, де відзначаються як взаємне перехресне інфікування (50% хворих ВІЛ/СНІДом є хворими на туберкульоз, як правило, у важкій формі), так і рекордно високі темпи поширення обох інфекцій (за останні 12 років захворюваність на туберкульоз офіційно зросла в 3 рази, а ВІЛ/СНІДом – у 20 разів; неофіційна статистика демонструє ще більший ріст).

Співробітник українського бюро ВООЗ, що курирує проблему туберкульозу, доктор Кестутіс Міскініс відзначив: «Темпи росту інфікованості на ВІЛ і захворюваності туберкульозом в Україні найбільш високі в європейському регіоні. Незважаючи на те, що бідність, неякісне харчування, неприступність лікування є основними двигунами епідемій, обидві інфекції уражають бідних і багатих, освічених і неписьменних, молодих і старих, чоловіків і жінок. Основний захист від обох інфекцій – самоконтроль, тестування, відповідальність за себе й оточуючих людей».

В Україні прийнята Національна програма боротьби з туберкульозом на 2002-2005 роки і Національна програма боротьби з ВІЛ/СНІДом на 2004-2008 роки, бюджетне фінансування росте щорічно. Якщо в 2003 році в рамках програми «Туберкульоз» витрачено 4,7 млн. гривень на придбання діагностичного устаткування, то в 2004 – 88 млн. централізовано з бюджету і 9,7 млн. з місцевих бюджетів. Проте, епідемічна ситуація з туберкульозом в Україні продовжує залишатися загрозливою, що пов’язано з низкою недоліків, які виявляються і критикуються на різних рівнях.

Міністр охорони здоров’я України Андрій Володимирович Пидаєв загрозливу ситуацію з наступаючим туберкульозом бачить у недостатній роботі посадових осіб на місцях: «Уряд України робить все для забезпечення стабільного фінансування заходів Національної програми боротьби з туберкульозом, четвертий рік поспіль у повному обсязі забезпечуючи усіх хворих протитуберкульозними препаратами. Неналежне виконання Програми на місцях і незадовільний рівень контролю з боку місцевих органів самоврядування регіонів викликають серйозну стурбованість». За результатами міністерських перевірок, від 18 до 42% хворих переривають курс лікування на стаціонарному й амбулаторному етапах, що приводить до рецидивів хвороби, високій смертності і появі мікобактерій, стійких до ліків.

А.В. Пидаєв навів красномовну статистику вартості харчування туберкульозних хворих по регіонах. Так, один нормо-день харчування на людину в протитуберкульозних закладах Сумської, Херсонської і Кіровоградської областей місцеві чиновники оцінили в 2-3 грн., у Керчі для харчування хворих з активними формами туберкульозу виділяють по 1 грн. 35 коп., у той час як загальновідомо, що ця категорія хворих має потребу в посиленому харчуванні.

Голова Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, материнства і дитинства Микола Охрімович Поліщук переконаний, що виділені кошти дотепер витрачаються нераціонально і реальний пацієнт не відчуває на собі щорічного багаторазового росту бюджетних коштів які виділяються на охорону здоров’я в цілому і лікування туберкульозу зокрема. У порівнянні з розвинутими країнами Заходу в нас продовжується перекіс від амбулаторного лікування до стаціонарного, коли вартість ліжка і комунальні платежі за підтримку стаціонарної мережі поглинають ресурси замість того, щоб фінансувати лікування і діагностику захворювання. Хоча стандарти лікування туберкульозу, недавно розроблені фтизіатричною службою відповідно до рекомендацій ВООЗ і затверджені МОЗ України, і є прогресивними, однак рівень перепідготовки лікарів недостатній, погано поставлений контроль за якістю і безперервністю лікування. Професор М.О. Полі­щук вважає, що рівень захворюваності на туберкульоз, як соціальної хвороби, – дзеркальне відображення рівня життя основної маси населення країни. Без рішення соціальних проблем розраховувати на успіх у подоланні зростаючого нещастя не приходиться. Будучи медико-соціальною проб­лемою, на частку медицини, за думкою М.О. Поліщука, приходиться близько 10% можливостей у її рішенні, інше – низький рівень матеріального забезпечення, погане харчування й умови проживання, поширення ВІЛ/СНІДа, наркоманія і алкоголізм.

Різке погіршення ситуації з захворюваністю відбулося в останнє десятиліття, радянська фтизіатрична служба розвалилася, нову систему міжнародного зразка ніхто не поспішав створювати. Керівництво країни з великим запізненням опам’яталося лише тоді, коли на це звернули увагу експерти інших країн. Кестутіс Міскініс відзначає нераціональність використання засобів при діагностиці і лікуванні туберкульозу. Радянська система, що дісталася Україні, профілактичних оглядів, заснована на щорічних флюорографіях обходиться в кілька сотень раз дорожче, ніж мікроскопічний метод діагностики, не говорячи вже про колосальне променеве навантаження обстежуваних пацієнтів, переважна більшість яких не тільки не мають туберкульозу, але і не можуть підозрюватися в його наявності.

У матеріально благополучних країнах вміють рахувати гроші, раціонально їх використовувати і думати про здоров’я громадян, впроваджуючи мікроскопічні методи діагностики. Сьогодні в Україні витрачаються величезні кошти на дороге діагностичне устаткування, наприклад, рентгенівські апарати, що не завантажуються і на половину своїх можливостей. І саме головне, флюорографія виявляє туберкульоз тільки в одному випадку з 3000. Такої ж думки про малу ефективність і економічну недоцільність застосовуваних методів діагностики туберкульозу дотримуються М.О. Поліщук і Ю.І. Фещенко. Малоефективними і марнотратними міжнародні експерти визнали санаторно-куротні методи лікування туберкульозу, у той час як у нас за цим гаснучим з економіч­них причин способом терапії продовжують ностальгіровать лікарі-фтизіатри.

Торкаючись стратегії боротьби з туберкульозом, пан Міскініс відзначив, що ВООЗ основним елементом боротьби з туберкульозом вважає грамотно проведену Дотс-стратегію. Він вважає, що ця стратегія при правильному адаптованому підході може замінити нині діючу систему боротьби з туберкульозом в українських клініках, яка дуже дорога і в багатьох випадках не відповідає сучасним стандартам.

Відомості проте, що ДОТС не виправдала чекань, які з’явилися у пресі, пан Міскініс схильний вважати такими, що не відповідають дійсності, а там, де це виявили, зв’язано, швидше за все, з порушенням строгих правил її виконання. Посилаючись на висновок Всесвітнього банку, що визнав Дотс-стратегію самим економічним і ефективним підходом до лікування свіжих форм туберкульозу (11-40 доларів США за курс лікування), він вважає, що це єдиний шлях для виведення України з туберкульозної кризи.

В основі успіху Дотс-стратегії лежить наступний головний принцип: за досягнення позитивних результатів лікування відповідає не пацієнт, а система охорони здоров’я. Більшість хворих, почувши себе краще після декількох тижнів лікування, припиняє приймати лікарські засоби. Однак точно встановлено, що для повного знищення мікобактерій туберкульозу в організмі хворого необхідно 6-8 місяців, «недобиті» мікобактерії швидко відновлюються в чисельності і дають генерацію стійких форм щодо ліків. В умовах скупченості йде швидке зараження оточення цими штамами у побуті, лікарні чи в’язниці. Тому дуже важливо, як вважають експерти ВООЗ, щоб хоча б протягом 2 перших місяців лікарський контроль був щоденний і, якщо лікар бачить, що йому вдалося сформувати в пацієнта прихильність до протитуберкульозної терапії, то контроль можна послабити, зробивши його періодичним.

Крім ВООЗ, у вирішенні проблеми туберкульозу в Україні задіяні й інші авторитетні міжнародні організації. Хоча для Представництва ООН в Україні (UNDP) і Глобального фонду боротьби зі СНІДом, туберкульозом і малярією основним напрямком роботи є ВІЛ/СНІД, з огляду на те, що практично у 60% ВІЛ-інфікованих людей виявляється туберкульоз, питання антиретровірусної терапії йдуть у нерозривній єдності з протитуберкульозною. Всесвітній банк фінансував у 2004 році проект «Контроль за туберкульозом і ВІЛ/СНІДом в Україні», у рамках якого МОЗ України одержало кредит у 60 млн. доларів США.

Туберкульоз підступний і хитрий

Туберкульозна паличка надзвичайно стійка в зовнішньому середовищі, у вологому темному середовищі життєздатне 7-10 років, заморожування її не вбиває, а кип’ятіння, що миттєво приводить до загибелі інших мікробів (деякі гинуть і при 60 °С), убиває її тільки за кілька хвилин, а прямі сонячні промені через 15 хв–3 години. Сире молоко, що містить природні бактерициди, які убивають інші мікроби, для палички Коха служать гарним живильним середовищем. Поширюється туберкульозна паличка майже всіма можливими способами, насамперед повітряно-краплинним шляхом, актуальні й інші шляхи поширення, включаючи заражені продукти харчування і предмети загального користування. У радянські часи, коли існувала система примусового лікування не тіль­ки венеричних захворювань, але і туберкульозу, їхнє поширення не було настільки швидким.

Ми дотримуємо демократичних принципів прав людини, і це правильно, однак поряд з цим рівень санітарно-просвітницької роботи і формування культури знизився, а це вже неправильно. Хворі повинні дотримувати права оточення, вчасно лікуватися, не кашляти в суспільному транспорті, а якщо кашлевий рефлекс не вдається стримати, прикривати рот хусткою. Лікарські інструкції й етика наказують спльовувати мокротиння в баночки з дезінфекційним розчином. Але хто бачив у нас людей, що кашляють, з баночками для збору мокротиння, так само як і власників собак із совочками для збору екскрементів своїх улюбленців?

Терапія свіжих форм туберкульозу жадає від лікаря суворого контролю за правильністю виконання хворим курсів лікування, а від хворого – строгої прихильності до лікування. Курс лікування «свіжого» і чуттєвого до лікарських засобів туберкульозу коштує до 40 доларів США, а мультирезистентного – кілька тисяч доларів, причому, при низькій ефективності кінцевого результату, тобто лікування. Співдружність лікаря і пацієнта однозначно позначаються на ефективності лікування туберкульозу.

http://health-ua.com/articles/850.html

[1] Підрозділ підготовлено Євгеном Захаровим на основі статті к.м.н. С.М.Гордієнка «Туберкульоз – оцінка ситуації» в газеті «Здоров’я України» №107 (листопад 2004).