[1]

2014 рік пройшов в очікуванні реформ. Система охорони здоров’я теж чекала на реформи, але рік закінчився лише анонсами змін та погіршенням стану дотримання права кожної людини на найвищий досяжний рівень фізичного й психічного здоров’я.

Причина такого стану полягає перш за все у політичній площині: частина держави Україна де-факто перейшла під юрисдикцію іншої держави АР Крим, а в зоні проведення АТО до 4 млн. людей залишилися без належного піклування з боку держави.

Іншим важливим чинником погіршення стану дотримання прав людини в галузі охорони здоров’я є економічні показники держави, які вплинули на зростання цін на медичні товари та послуги. У першу чергу це стосується зростання цін на ліки та на різні групи товарів, враховуючи місцеве виробництво або імпорт, — за вибірковими оцінками від 1,6 до 3,2 рази. Також треба враховувати і зростання цін на комунальні послуги та інші витрати закладів охорони здоров’я (транспортування, оренда), що також призводить до подорожчання медичних послуг.

Усі ці процеси відбуваються на фоні замороження доходів населення, особливо в бюджетній сфері. Зростання курсу долара США з 8,00 до 20,00 грн., до якого прив’язано ціноутворення й у галузі медицини, вивело за межі можливого початок планового лікування вже й тих жителів України, що належать до умовного середнього класу. Доходи більшості пенсіонерів та людей, які отримують соціальну допомогу від держави, не дозволяють купувати життєво важливі ліки.

Держава Україна не контролює ціноутворення на життєво необхідні ліки, попри заяви деяких чиновників, та ще й стимулює зростання вартості лікарських засобів. З 1 квітня 2014 року набула чинності норма ЗУ «Про запобігання фінансової ката­строфи та створення передумов для економічного зростання в Україні», яка встановила рівень ПДВ на ліки 7%. Прес-служба «Щотижневика Аптека» у своєму виданні звертала увагу, що введення цього податку не вплине на рентабельність аптечного бізнесу, адже ПДВ сплачує кінцевий споживач[2].

Протягом 2014 року чинився безлад у системі тендерних закупівель ліків, які повинні були забезпечити лікування за державні кошти у лікувальних закладах. Станом на 1 жовтня 2014 року було закуплено ліків лише на 88 млн. грн. за загальнодержавними національними програмами.

Лише на початку листопада 2014 року ситуація почала виправлятися: «На сьогодні[3] вже акцептовано тендерних процедур на 1 млрд. 415 млн. грн. В процедурі закупівлі знаходиться 722 млн. грн. з 2 млрд. 160 млн. гривень, які передбачено на ці цілі в Державному бюджеті. Водночас на сьогодні в Антимонопольному комітеті заблоковано торгів на 37 млн. грн. Це пов’язано зі значною кількістю скарг — 42, тоді як в 2012 році таких скарг було 4, в 2013-му — жодної. Торги спеціально блокуються», — зауважив т. в. о. міністра МОЗ В. Лазоришинець[4].

Як відомо, виникнення хвороби та потреба в її лікуванні не залежить від часу, тобто, того моменту, коли чиновники зможуть таки провести тендери. Що було з тими людьми, які хворіли до листопада 2014 року? Тому викликає подвійне почуття від рапортування на сайті Урядового порталу: «Наразі ліки вже направлені на місця. Тільки протягом поточного тижня було доставлено медикаментів в регіони на суму 158,8 млн. грн. Це ліки для дітей, хворих на хронічний вірусний гепатит, імунобіологічні препарати та препарати для антиретровірусної терапії»[5].

Моніторинг прав вразливих груп населення, проведений громадськими та правозахисними організаціями, встановив наступні системні проблеми, які мали місце у 2014 році:

1. Порушення прав клієнтів програми замісної підтримувальної терапії (далі — ЗПТ) у Автономній республіці Крим та в зоні АТО.

2. Порушення прав людей, що живуть зі СНІД, у зоні АТО.

3. Порушення прав паліативних хворих, у тому числі прав важкохворих дітей.

4. Виникнення нових вразливих груп:

а)  люди, які тимчасово залишили своє постійне місце проживання[6];

б)  постраждалі у результаті бойових дій в зоні АТО.

1. Національна стратегія у сфері прав людини

Побудова нової системи охорони здоров’я повинна будуватися на загальних засадах дотримання прав людини, які відображаються у ратифікованих Україною міжнародних документах, тому Президент України 15 жовтня 2014 року прийняв Указ № 811/2014 «Про розроблення Національної стратегії у сфері прав людини», метою якого є вдосконалення правових та організаційних засад, створення дієвого механізму всебічного забезпечення в Україні прав і свобод людини і громадянина[7].

Відповідно до доручення Прем’єр-міністра, 24 листопада 2014 року наказом Міністерства юстиції № 245/7 було утворено Робочу групу з підготовки проекту Національної стратегії у сфері прав людини, до складу якої увійшли представники усіх зацікавлених органів влади, громадянського суспільства, міжнародних організацій, Секретаріату Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини.

24 листопада 2014 року відбулося перше розширене засідання Робочої групи, на якому був обговорений проект Стратегії та сформовані тематичні підгрупи з підготовки відповідних розділів Стратегії:

— громадянські свободи та політичні права.

— соціальні та економічні права.

— інші права.

— нові виклики.

— механізми дотримання, відновлення та реалізації прав людини в Україні.

Експертна група з питань медичної реформи Консультативної ради Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини (далі — Експертна група) також взяла участь в розробці Національної стратегії, зокрема розділу «Забезпечення права на охорону здоров’я».

Експертна група, вважаючи за необхідність імплементації положень Міжнародного пакту про економічні, соціальні та культурні права[8], а саме право кожної людини на найвищий досяжний рівень фізичного й психічного здоров’я (ст. 12), запропонувала наступний варіант розділу Національної стратегії у сфері прав людини:

«13. Забезпечення права на охорону здоров’я[9]

За станом здоров’я громадян Україна посідає одне з найнижчих рейтингових місць у європейському регіоні.

Стратегічна мета

Реалізація права на найвищий досяжний рівень фізичного і психічного здоров’я.

Очікувані результати:

1. Вжито заходів щодо запобігання порушення права на життя у зв’язку з відсутністю медичних послуг в системі охорони здоров’я, з урахуванням економічного розвитку держави.

2. Забезпечено право на протидію катуванню, нелюдському та такому, що принижує гідність, поводженню чи покаранню, які викликані порушенням доступу до певних видів медичних послуг, зокрема паліативної допомоги.

3. Гарантовано доступ до лікувальних установ, медичних товарів і послуг, які відповідають розробленим стандартам та клінічним протоколам, для вразливих груп населення.

4. Розвиток системи охорони здоров’я відбувся на підґрунті принципів біоетики (поінформована згода, конфіденційність) та з урахуванням потреб меншин, спільнот, вразливих груп населення.

5. Встановлено систему контролю якості медичних послуг, лікарських засобів та товарів медичного призначення, яка базується на досягненнях доказової медицини».

Запропонована редакція дозволяє вирішити низку питань:

1. Вперше у законодавстві України буде використано поняття «найвищий досяжний рівень фізичного і психічного здоров’я», так, як це формулює Міжнародний пакт про економічні, соціальні й культурні права.

2. Право на життя та право на захист від катування будуть розглянуті як права, що забезпечуються також й системою охорони здоров’я держави.

3. Створені правові засади реалізації принципів якості та прийнятності медичних послуг з погляду етики, зважаючи на потреби окремих осіб, меншин і спільнот, уразливих верств населення.

2. Реформування системи охорони здоров’я

Наприкінці 2014 року Стратегічною дорадчою групою з питань реформування системи охорони здоров’я в Україні (далі — СДГ)[10], було оприлюднено проект Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні на період 2015–2025 роки[11]. За словами голови секретаріату СДГ О. Стефанишиної[12], організаційна схема діяльності СДГ базується на виконанні 4 основних завдань.

Завдання 1. Аналітичний огляд існуючих матеріалів з метою акумулювання інформації для розробки стратегії та детального плану реформи:

— державна політика у сфері охорони здоров’я, відповідно до блоків галузі, включаючи останні документи з пілотних регіонів;

— національні дані з охорони здоров’я, що ґрунтуються на офіційних звітах та незалежних оцінках та оглядах;

— огляди та оцінка відповідних ініціатив з питань громадського здоров’я та посилення системи охорони здоров’я;

— аналіз і оцінка поточних національних та місцевих епідеміологічних, економічних, політичних і правових факторів у сфері охорони здоров’я.

Завдання 2. Розробка чітких рекомендацій для побудови нової системи охорони здоров’я, у тому числі моделей надання послуг та нормативно-правової бази:

— забезпечення надання послуг з охорони здоров’я та громадського здоров’я, доступних для всього населення;

— забезпечення максимально можливої якості медичної допомоги для населення;

— забезпечення надання послуг з охорони здоров’я на основі потреб та відсутності відмов у наданні медичних послуг через фінансову неспроможність громадян;

— впровадження системи забезпечення ефективного використання ресурсів для вирішення медичних потреб населення;

— розробка ефективних критеріїв прийняття рішень щодо майбутніх інвестицій і реструктуризації;

— розробка механізму сталого фінансування та управління сферою охорони здоров’я.

Завдання 3. Підготовка специфічних компонентів Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я в Україні: лідерство/управління; фінансування; надання послуг; людські ресурси; медичні продукти, вакцини та технології; інформація.

Завдання 4. Розробка пропозицій щодо «дорожньої карти» реалізації Національної стратегії побудови нової системи охорони здоров’я, з описом механізмів, інструментів та термінів впровадження визначених цілей; часу впровадження та бюджету; результатів та критеріїв моніторингу; відповідальних сторін.

Цілі реформи охорони здоров’я України можуть бути згруповані в чотири пункти:

— підвищення особистої відповідальності за власне здоров’я громадян.

— забезпечення вільного вибору постачальників послуг.

— створення бізнес-дружньої обстановки на ринку охорони здоров’я.

— надання адресної допомоги найбільш знедоленим частинам населення.

При цьому цілями правозахисної спільноти, з нашої точки зору, можуть бути:

1. Моніторинг дотримання державою принципу заборони регресу[13], тобто недопущення погіршення стану національної системи охорони здоров’я.

2. Поточний аналіз відповідності заявлених реформ принципам міжнародного права та чинного законодавства України.

3. Моніторинг принципу прозорості прийняття рішень про реформування галузі.

За нашою думкою, найбільш важливим є перший етап плану дій, від реальності виконання якого найбільше залежить успіх реформи в цілому. Серед найперших кроків реформи можна вказати наступні:

1. Конституційність реформи. Повинні бути внесені зміни до ст. 49 Конституції України, без яких жодна реформа буде фіктивною та зводитися до косметичних змін та «оптимізації».

2. Довіра населення, популярність реформи. Необхідно створити концепцію екстреного забезпечення пільгами малозабезпечених і хронічних хворих, гарантованого рівня безоплатної медичної допомоги.

3. Розширення джерел фінансування галузі. Має бути створений несуперечливий механізм залучення донорської допомоги, а також механізм прийняття термінових, скоординованих дій на національному рівні із залученням всіх наявних ресурсів.

4. Оптимізація державних витрат на галузь. Має бути створено Національне агентство з фінансування охорони здоров’я, яке буде відповідальним за закупівлю медичних послуг, а також виконувати наглядову функцію за проведенням закупівель фармацевтичних препаратів в країні.

5. Удосконалення нормативно-правової бази. Наприклад, має бути скасованим наказ МОЗ № 11 від 21 січня 2010 року «Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я України» як такий, що не відповідає постанові КМУ від 13 травня 2013 року «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я».

Окремо постає питання реструктуризації діяльності швидкої медичної допомоги, яке може бути вирішене тільки після запровадження змін в загальній системі охорони здоров’я. На нашу думку, це надважлива першочергова задача з оглядом на наступні фактори:

— в найближчий час не очікується зростання бюджетного фінансування галузі охорони здоров’я.

— додаткові джерела фінансування галузі, до яких відносяться благодійні фонди, страхові компанії, донорська допомога, прямі (незаконні) платежі пацієнтів за медичні послуги — частково перекривають дефіцит фінансування галузі, у тому числі доводять до реального прожиткового мінімуму реальні доходи медичних працівників, частково відновлюють лікувально-діагностичне обладнання, але не сприяють відновленню основних фондів, та головне — не забезпечують рівний гарантований доступ до якісних сучасних стандартизованих медичних послуг більшої частини населення.

— екстрена медицина виконує функцію «соціального лікаря» — надає медичну допомогу всім прошаркам суспільства без урахування майнового або соціального стану.

— екстрена медицина надає медичну допомогу у найбільш скрутні для людини моменти: ДТП, пожежа, природні катастрофи.

— екстрена медицина у 2014 році почала виконувати функцію ланки евакуації у військовій медицині.

З урахуванням викладених факторів потрібно переглянути рівень фінансування та забезпечення екстреної медицини та скерувати обмежені фінансові ресурси на розвиток швидкої, екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

3. Початок реформ

24 грудня 2014 р. у МОЗ України відбулася робоча нарада, на якій було обговорено план заходів щодо виконання Програми діяльності Кабінету Міністрів України та Коаліційної угоди у 2015 р. Зокрема, фахівці обговорили механізм якнайшвидшої передачі частини держзакупівель ліків та вакцин до міжнародних організацій. Для цього були розроблені та підготовлені на розгляд Секретаріату Кабінету Міністрів та Верховної Ради України проекти змін до ЗУ «Про здійснення державних закупівель» та Бюджетного Кодексу України. За словами В. Лазоришинця, обов’язкового затвердження потребує наказ МОЗ на реалізацію постанови Кабінету Міністрів України від 4 липня 2012 р. № 603 «Про особливості виконання рамкових угод», аби забезпечити механізм закупівлі вакцин та ліків через міжнародні організації безпосередньо у виробників. Також будуть внесені зміни до угод між МОЗ України та Всесвітньою організацією охорони здоров’я, Дитячим Фондом ООН «ЮНІСЕФ» в частині запровадження співпраці щодо закупівлі лікарських засобів та виробів медичного призначення. Планується і укладення прямих довгострокових договорів із виробниками лікарських засобів, аби забезпечити у майбутньому безперервність лікувального процесу за дер­жавними програмами[14].

4. Рекомендації

1. Імплементувати до Національної стратегії у сфері прав людини та у національне законодавство положення Міжнародного пакту про економічні, соціальні та культурні права.

2. Розпочати впровадження медичної реформи зі змін у ст. 49 Конституції України. Скасувати положення про безоплатність медичної допомоги та заборону скорочення існуючої мережі лікувальних закладів. Визначити у Конституції право кожної людини на найвищий досяжний рівень фізичного й психічного здоров’я відповідно до тлумачення Комітету ООН про економічні, соціальні та культурні права.

3. Розробити концепцію з екстреного забезпечення пільгами малозабезпечених і хронічних хворих на лікарські засоби. Запровадити державне регулювання цін на лікарські засоби, враховуючи досвід Пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою (постанова КМУ від 25.04.2012р. № 340).

4. Оптимізувати та позбавити корупційних ризиків державні закупівлі. Для цього потрібно:

а)  Верховній Раді прийняти зміни до ЗУ «Про здійснення державних закупівель» та Бюджетного Кодексу України з метою впровадження механізму передачі частини держзакупівель ліків та вакцин до міжнародних організацій.

б)  Видати наказ МОЗ на реалізацію постанови КМУ від 4 липня 2012 р. № 603 «Про особливості виконання рамкових угод», з метою забезпечити механізм закупівлі вакцин та ліків через міжнародні організації безпосередньо у виробників.

в)  Внести зміни до угод між МОЗ України та Всесвітньою організацією охорони здоров’я, Дитячим Фондом ООН «ЮНІСЕФ» в частині запровадження співпраці щодо закупівлі лікарських засобів та виробів медичного призначення.

5. Подовжити удосконалення нормативно-правової бази, зокрема:

— скасувати постанову Кабінету Міністрів України № 776 від 18 вересня 2013 року «Про затвердження Концепції розвитку системи фінансування охорони здоров’я».

— скасувати наказ № 33 від 23 лютого 2000 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».

— скасувати наказ МОЗ № 11 від 21 січня 2010 року «Про затвердження Порядку обігу наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів у закладах охорони здоров’я України».

6. Серед першочергових заходів передбачити розвиток системи екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

7. Переглянути доцільність впровадження державного обов’язкового соціального медичного страхування як першочергового етапу реформування системи охорони здоров’я.

8. Провести незалежний аудит Міністерства охорони здоров’я із залученням міжнародних організацій.

[1] Розділ підготовлений А. Роханським, ГО «Інститут правових досліджень і стратегій».

[2] http://apteka.ua/article/285937

[3] 10 листопада 2014 року.

[4] http://kmu.gov.ua/control/uk/publish/article?art_id=247736712&cat_id=244276429

[5] Там само.

[6] Порушення прав двох останніх груп на час складання розділу моніториться.

[7] У першу чергу, Міжнародному пакті про економічні, соціальні та культурні права, Конвенції про права інвалідів, Конвенції про права дитини, Конвенції про захист прав людини й основоположних свобод, Європейській соціальній Хартії (переглянута). Національне законодавство, яке забезпечує права людини в галузі охорони здоров’я, базується передусім на Конституції України, Законах України, серед яких провідну роль відіграє Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», постановах Кабінету Міністрів України, відомчих нормативно-правових актах. Більш детально див.: Права людини в сфері охорони здоров’я: практичний посібник / За наук. ред. І. Сенюти. — Львів: Вид-во ЛОБФ «Медицина і право», 2012.

[8] Міжнародний пакт про економічні, соціальні і культурні права (МПЕСКП). Резолюція 2200A [XXI] Генеральної Асамблеї ООН, 16 грудня 1966 р. — http://www2. ohchr.org/english/law/cescr.htm.

[9] http://hro.org.ua/suggestions/proekt-stanom-na-12-grudnya-2014-roku

[10] Спільна ініціатива громадянського суспільства, Уряду України та Міжнародного фонду «Відродження» (наказ МОЗ № 522 від 24.07.2014 р.) з надання консультативної допомоги Уряду щодо стратегії реформування галузі, оптимального використання міжнародної допомоги, консолідації зусиль донорів

[11] http://apteka.ua/article/315522

[12] http://umj.com.ua/article/78382/dano-start-roboti-strategichnoi-doradchoi-grupi-z-pitan-reformu vannya-sistemi-oxoroni-zdorov-ya-ukraini

[13] Committee on Economic, Social and Cultural Rights, General Comment 14, The right to the highest attainable standard of health (Twenty-second session, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000), reprinted in Compilation of General Comments and General Recommendations Adopted by Human Rights Treaty Bodies, U.N. Doc. HRI/GEN/1/Rev.6 at 85 (2003).

[14] http://umj.com.ua/article/83064/u-moz-ukraini-obgovorili-plan-roboti-na-2015-rik