Збільшенння МОЗом кількості «рецептурних» препаратів. Ваші думки?
(уривки з дискусії на форумі сайту «Майдан»)
Збільшення списку ліків, що відпускаються за рецептом є, на мою думку, черговою «системною дурістю» нової влади.
Де буде брати рецепт сільський житель, коли більшість сільських лікарень в нашому районі (Пологівський район Запорізької області) закрито? Аргумент для закриття лікарень був взагалі «хоч стій, хоч падай»: в селах, за статистикою, люди хворіють довше, тож треба закрити лікарні, щоб не зверталися за всяким дріб’язком до лікарів і не брали лікарняні.
До райцентру з великої кількості сіл потрібно добиратися за 30-40 км. Добре, якщо є власний транспорт, а то автобуси ходять 1 – 2 рази на день. Так де брати рецепти селянину?
Я після травми страждаю на захворювання суглобів. Тож вимушений приймати ліки, щоб можна було більш-менш нормально пересуватися. А тепер мені що робити? Йти до лікарні, відсидіти півдня в черзі для того щоб взяти рецепт на ті ліки, які я й сам знаю як і скільки приймати?
* * *
Нарешті! Нарешті щось осмислене, правильне і наближаючи нас до Європи. Це перше рішення нового МОЗУ, яке я вітаю стоячи.
Відпуск ліків по рецептам це:
1) кінець самолікуванню;
2) можливість для лікаря впливати на лікування на всіх етапах перебігу хвороби;
3) кінець формуванню стійких до ліків штамів мікроорганізмів (що добре для всіх, а не тільки для хворих);
4) кінець формуванню стійких до ліків ферментних систем в організмі хворого;
5) можливість нарешті формалізувати структуру фармацевтичного ринку;
6) крок до системи reimbursement – системи забезпечення хворих безплатними та дешевими препаратами.
Я очікую кілька негативних наслідків, але вони не переважують позитивні:
1) амбулаторна система України не спроможна прийняти таку кількість хворих – досі до поліклінік приходили ті, кому потрібні лікарняні або кому немає з ким поговорити; тепер до поліклінік підуть ще й хворі за рецептами – а це два відвідання поліклініки на кожний випадок грипу, 3-6 відвідань на рік на кожний випадок гіпертонії, тощо. Якщо в 2003 році поліклініки прийняли 12.3 відвідання на душу населення (неймовірна цифра, принаймні втричі вища ніж у цивілізованому світі), то тепер треба очікувати подвоєння;
2) лікар отримує назад свою владу, ту владу, які мають лікарі у всьому світі, але український лікар трошки зіпсований за останні 20 років – подарунки, гроші, вимагання грошей від фармкомпаній – слід очікувати найдикіших випадків;
3) український лікар також може бути трошки того... неадекватний; що робив пацієнт раніше, коли був незгодним із лікуванням або коли воно не допомагало? Просто йшов до аптеки та купляв щось інше. Тепер пацієнту доведеться йти до приватної клініки за альтернативним рецептом (я сподіваюсь, що наказом, про який ми говоримо, приватні клініки отримали право виписувати рецепти нарівні із державними – що не факт, це треба перевірити).
* * *
Уточнюю: це перше таке рішення, яке дійшло до ваших вух. А так, осмислених, правильних і наближаючих нас до Європи рішень в МОЗ було вже не мало. Просто в більшості ці рішення є робочими, не на публіку, і відомі тільки тим, хто має безпосереднє відношення або тим, хто цікавиться. Я дізналася випадково, бо два місяці систематично пробувала займатися «громадською журналістикою». З трьох напрямків, якими я тоді цікавилася (міністерства культури, зовнішніх справ та охорони здоров’я) виглядало, що тільки в останньому взялися за найсерйозніші і дієві реформи.
* * *
З моєї точки зору ніяких системних зрушень у цьому кроці немає. Він не зробить мене ані, багатшим ані здоровішим, лікарів не зробить ані освіченими, ані чеснішими. Приватні клініки мали мене в носі, так само як і я їх.
Кому це взагалі допоможе, і чим? Просто не уявляю.
* * *
Первое, Вы напрасно отвергаете те немедленные позитивные результаты, которые я перечислил. Покажите этот список любому врачу, фармацевту или менеджеру фармрынка – они Вам подтвердят, что это один указ означает гигантский скачок в правильном направлении. Я готов обсудить с Вами каждый из пунктов из моего списка, если какой-либо из них вызывает у Вас сомнения. Если лень обсуждать, то поверьте старому Акелле – эта штука посильнее «Фауста» Гете.
Второе, создание рынка медицинских услуг по европейскому, швейцарскому или американскому образцу (других образцов, кажется, пока не изобрели – кроме советского, конечно, но он не в счет) – создание рынка по одному из этих образцов означает необходимость некоторых предварительных шагов.
Вы говорите об образовании. Вы понимаете, что врач вообще оказался у нас ненужным? Какое уж там к черту образование врача, если он сам не нужен – на каком количестве работ все еще требуют больничный? И какое количество больных за лекарством идет к врачу, а не к аптекарю? Вы понимаете, что Вы доверяли свою жизнь родственникам, знакомым и аптекарям – любая из категорий этих людей имеет гораздо меньше медицинского образования, чем самый распоследний двоечник из мединститута?
Вы говорите о контроле за врачом. А как врача контролировать, если больные к нему, к врачу, не идут? Что контролировать? Качество душеспасительных бесед с одинокими старушками? Вы только тогда получите возможность спросить с врача за качество лечения, когда врач сможет, наконец, влиять на лечение – ставить диагноз, назначать лечение, корректировать его, определять степень выздоровления и т.д.
Вы говорите о реформе здравоохранения. А что именно Вы хотите реформировать? Нет, серьезно – что? Я не уверен в ответе – сектантское поклонение перед страховой формой оплаты лечения меня не впечатляет, я думаю, что это ошибка, тупик. Между прочим, 45 млн. американцев не имеют медицинской страховки. Но! Что бы Вы не захотели реформировать, Вам придется что-то менять в системе, а это значит – в работе в первую очередь тех, кто принимает решения, т.н. decisionmakers. А кто в здравоохранении принимает решение? Секундой раньше Вы ответили себе на мой вопрос о том, что именно нужно реформировать. А теперь примерьте Ваш ответ к сегодняшней ситуации – врачи не принимают решения о лечении, аптекари оказываются в это вовлечены чаще, но все же редко, а главным компонентом системы, принимающим решение является больной – самый необразованный, неподготовленный, неорганизованный и совершенно неподконтрольный компонент всей системы. Ну, что там с Вашей идеей про то, что нужно реформировать? Правильно. Не получится. Не получится, пока система не заработает так, как это предусмотрено строением медицины – врачи принимают решения, сестры разъясняют и обеспечивают, аптекари снабжают и т.д.
В общем, чтобы Вы ни захотели делать с медициной, Вам в первую очередь нужно вернуть власть врачам. Этот указ это и делает. Слава Полищуку (или тем, кто преодолел его сопротивление)!
* * *
В цілому згоден, що це правильна світова практика. Але в нас впроваджується як завжди через те місце, через яке не треба.
В цивілізованих країнах, чию практику Поліщук хоче перебрати, зовсім інша медична система. Це не наші поліклініки з недостатнім фінансуванням, з хабарництвом, з недостатньою кваліфікацією лікарів тощо. На Заході людині не доведеться сидіти з застудою та температурою в довжелезній черзі в неопалюваному приміщенні, щоб отримати рецепт на необхідні ліки. На заході, лікар/клініка понесуть матеріальну (і не лише) відповідальність за невчасно чи неправильно виписаний рецепт, а з нашою судовою системою притягнути до відповідальності лікаря/лікарню велика проблема. Та навіть якщо суд вирішить стягнути з лікаря/лікарні певну суму грошей, чи є ці гроші у голодного лікаря та в обдертої лікарні? Якщо в моїй поліклініці кваліфікація лікарів нижче плінтуса, і я знаю, що ліки, які мені виписали лише нашкодять, а мені потрібні інші, то чи можу я піти до іншого лікаря? На Заході в людей є вибір, в якій клініці лікуватися та до якого лікаря піти за рецептом, а у нас досить жорстка система розподілу за «давно відміненою» пропискою.
P.S. Скільки будуть брати з хворої людини за рецепт необхідних ліків?
* * *
Как один из вариантов развития событий – в ближайшее время начнется массовая скупка лекарств впрок. По нескольким причинам, о которых чуть дальше. Соответственно, начнет подрастать цена, и возможно, значительно. Затем, ближе к часу «Ч» действие указа откладывается, ограничивается, приостанавливается – ибо – ну, абсурден он до предела в том виде, в котором есть. А свой гешефт аптекари и фармацевты уже получили, ха-ха.
Причины. Список лекарств, которые будут отпускаться по рецептам – он уже есть? Его кто-то видел? Что туда войдет? Люди даже вполне здоровые держат дома или возят в автомобиле аптечку с таким-сяким сердечным, обезболивающим, желудочным. Мало ли... Срок годности лекарств истекает, их нужно обновлять. Как это будет выглядеть теперь? «У вас что-то болит? – Нет, мне для автомобиля...» Аналогичная ситуация со спортсменами, в особенности туристами-альпинистами и прочими ищущими как бы похуже перезимовать лето. А потому нуждающимися в наличии в аптечке довольно широкого набора лекарств.
Далее. Как с людьми с хроническими заболеваниями, нуждающимися в лекарствах перманентно, а не одноразово? Параграф в указе, предусматривающий специальные рецепты, есть. Но – если по таким рецептам лекарства будут отпускаться неограниченно – вот и путь для спекуляций. Самого, так сказать, широкого профиля.
Безусловно, есть неуравновешенные и мнительные люди, чуть что, хватающие и тянущие в рот какие попало колеса и их нужно защитить от них самих же (хотя насчет нужно – спорно...). Вопрос: какой ценой?
* * *
Я, конечно, могу ошибаться, но вот на сайте rada.gov.ua есть список лекарств, которые сейчас отпускаются без рецепта – приказ №211 от 14.05.2003 Минздрава Украины. Там я не нашла ни анальгина, ни аспирина, ни корвалола/корвалдина. Это я что, для них рецепт должна получать? Маразм!
* * *
Правильно. Старый список есть, ну, так он же упразднен вместе со старым приказом. Новый, если по-нормальному, должен был бы появиться вместе с приказом, однако... Что-то его никто найти не может.
* * *
Просто скопируют старый, а это значит, что ни анальгина, ни аспирина, ни корвалола без рецепта не попить, остается лечиться кукурузными рыльцами и сосновыми почками, да дубовой корой на закуску.
* * *
Іноді хворий знає краще за лікаря, що йому пити. А якщо лікар тупий, то потрапляєш до нього в залежність, бо ж без нього ліків не купиш. Он у США простої таблетки від голови в аптеці не купиш. То що, вночі до лікаря дзвонити? В нас, правда, йдеться про 60% ліків, але бачу, що вагітностей скоро у нас побільшає. Не кожна молодесенька дівчинка 14-16 років наважиться піти до лікаря (особливо до нашого лікаря. особливо в маленьких містечках, де всі один одного знають) й попросити виписати протизаплідні.
* * *
Пити протизаплідні (читай – гормональні) препарати в такому віці – категорично шкідливо для здоров’я. І взагалі протизаплідні препарати вживані систематично в будь-якому віці – це великий ризик порушити гормональний баланс в організмі. І тут дійсно потрібна консультація лікаря.
Взагалі-то з небажаною вагітністю ефективніше боротися шляхом пропаганди кондомів, особливо серед чоловіків. Або методами морального виховання. А не поширенням протизаплідних засобів без рецепта.
* * *
Лікар немає жодного морального або юридичного права брати гроші, подарунки або інші форми заохочення, якщо це може вплинути на вибір лікування. Єдиним критерієм у виборі лікування повинно бути безпека і ефективність для даного хворого. Допоки лікарі у нас були фактично виключені із системи лікування, не було сенсу боротися із «оплатою» лікарів фармкомпаніями. Тепер з’явиться і сенс, і механізм моніторингу (рецепти), а значить і механізм контролю.
Приведу приклад – якщо лікар отримує гроші за направлення хворих до певної мережі аптек, це не впливає на вибір лікування (в тій мережі є всі лікі), це законно. Якщо лікар отримує гроші від виробника ліків, то це впливає на вибір лікування (преференція однієї таблетки над іншими схожими), і це є і аморальним, і незаконним. За 20 років відсутності контролю лікарі звикли брати гроші від всіх, хто їх дає. Тепер, відчувши, що його рецепт справді стає потужним двигуном фармзбуту, деякі лікарі можуть захотіти на цьому заробити. Почати брати гроші від усіх підряд (це аморально, але не впливає на вибір ліків, отже є індиферентним для хворого) або від тих, хто платить більше (а от це є вже криміналом, бо впливає на вибір лікування). Повинен сказати, що більшість (90% принаймні) західних кампаній не грають у ці ігри на українському ринку.
Отже, в перші кілька місяців, поки не почнеться боротьба із цим, вимагайте рецепти на американські або західноєвропейські ліки – там, скоріш за все, не буде грошей від кампанії, і Ви отримаєте те, що Вам справді потрібно. Крім того, пам’ятайте, що за професійними нормами, лікар повинен надати перевагу тим лікам, які просить хворий (при інших рівних умовах) – так що просто скажіть, які ліки Ви хочете.
* * *
Кажете, повинен? Якщо цього ніде не прописано, то чхати лікар хотів на ці норми. Та й доведе хворому легко, що йому потрібні саме ці ліки.
І взагалі боротися із дуже корпоратизованим лікарським середовищем дуже важко. Скаржитись лікарю на лікаря майже завжди безглуздо. Там покривають один одного гірше, ніж в міліції.
* * *
Що мають з цього лікарі
Багато чого. При чому так, що і не придерешся, особливо якщо врахувати величезну кількість аналогів.
У будь-якому випадку лікар скаже, що на його думку цей препарат найбільш ефективний чи має найкраще співвідношення ціна-якість чи що він найдешевший.
Щоб ви розуміли масштаби – як приклад наведу діклофенак натрію. Цей препарат використовується найчастіше в невралгії як обезболюючий. На українському ринку зараз є 126 альтернативних виробників і форм випуску препарату, від вітчизняного 4-5 грн. за 10 ампул, до німецької «Мільгами» ~33 грн. за 10 ампул (але Мільгама містить анестетик, бо сама ін’єкція дуже болюча).
Представники компаній-виробників регулярно влаштовують семінари для лікарів – розказують про переваги саме свого препарату. Що з цього мають лікарі? – від дрібничок з лого фірми (блокноти-чашки-авторучки-халати) до % від поставки препарату в аптеку, що знаходиться у цій лікарні
Що мають фармацевти
При виборі який саме препарат брати (серед різних виробників чи аналогів) – мотивуються 2 речами:
1. популярні розкручені препарати, що завжди користуються попитом;
2. наявність «відкату» від поставщика.
Що це таке? % від замовлення кешем завідуючому аптекою (до керуючого мережею). Тобто серед аналогів після 1. див. пункт 2.
І попередньо сказана думка про препарати зі США чи західної Європи правильна тільки в тому випадку, якщо імпортер в нашу країну – один. Бо якщо їх кілька – то найнижча ціна при чесному тендері не є гарантією продажу.
Див. п.2
І ще про відкати
Який сенс поставщику? Ціна завищується при поставці на певний %. Трохи більший, ніж той, ніж відкат (такий самий недоцільно, оскільки кеш теж з неба не валиться, амортизація:))
Навіщо з цим возитися? – гарантія, що замовлятимуть саме в тебе, оскільки починається вже приватний інтерес.
Мабуть, я не помилюсь, коли скажу, що будь-яка мережа державних аптек відкати бере. Не від усіх, але від багатьох.
Пост скриптум. Правило «відкату» часто спрацьовує і в приватному бізнесі – але при поганих хазяях, які не слідкують за ринком і не контролюють закупки.
А як же тендер – скажете ви?
І трішечки про тендери
Слово просто чарівне.
Тендер виграти дуже легко.
Просто дати найкращі ціни і хороший асортимент.
І що в цьому поганого? – скажете Ви, і будете майже праві. Особливо враховуючи обмеження на торгівельну націнку на лікарські препарати. Майже, бо цікаве починається далі.
Скажімо, одна з найбільших компаній, що займається продажем фармпрепаратів граючись виграє тендер у найбільшій мережі аптек у Києві (хто має стосунок до цього бізнесу – знає про кого піде мова далі). Потім чесно деякий час (пару тижнів чи місяців) продає препарати по цим цінам. А далі звертається до Торгово-Промислової Палати, яка на основі ОФІЦІЙНИХ цін виробників робить аналіз (чому «офіційних» великими літерами, якось іншим разом). Таким чином умови договору переглядаються (знову зелененький вітерець в потрібні боки), і вуаля – ціни поставки чарівним чином стають чи не найвищими в Україні.
Отакий брудненький бізнес, про який знають аж забагато людей. А чому усі мовчать? Про стосунок Сан-Санича, колишнього міністра МОЗ та теперішнього заступника міністра МОЗ я таки скоро напишу.
Отже, наказ №360 працює на цей самий бізнес.