Права людини в Україні - 2006. XVII. Право на охорону здоров’я та медичну допомогу

[1]

1. Деякі загальні проблеми

Конституція України гарантує кожному громадянину право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування (стаття 49). Це право забезпечується державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування. Крім того, держава дбає про розвиток фізичної культури і спорту, забезпечує санітарно-епідемічне благополуччя.

Європейська соціальна хартія, яку Україна ратифікувала в 2006 році, також визначає, що країни, які ратифікують цей документ, з метою забезпечення ефективного здійснення права на охорону здоров’я зобов’язуються самостійно або в співробітництві з громадськими чи приватними організаціями вживати відповідних заходів для того, щоб:

-  усунути, по можливості, причини слабкого здоров’я;

-  забезпечити діяльність консультативно-просвітницьких служб, які сприятимуть поліпшенню здоров’я й підвищенню особистої відповідальності за стан здоров’я;

-  запобігати, по можливості, епідемічним, ендемічним, іншим захворюванням, а також нещасним випадкам.

Пріоритетними завданнями для виконання цих конституційних зобов’язань є реформування системи охорони здоров’я, перегляд засад фінансування галузі, формування законодавчих засад впровадження страхової медицини, боротьба з поширенням епідемії туберкульозу і ВІЛ-інфекції/СНІДу, зниження рівня дитячої смертності, забезпечення розвитку медицини у сільській місцевості.[2]

Реформування системи охорони здоров’я для України є пріоритетним, оскільки хронічна проблема неефективності використання коштів, що йдуть на охорону здоров’я, зводять нанівець всі спроби щось зробити в цій сфері. Поряд із проблемою низьких витрат держави на охорону здоров’я, які складають лише 3,7 % ВВП, реформування охорони здоров’я можна визначити як серйозний виклик, який стоїть перед державою.[3]

Ускладнює проведення такої реформи те, що в Україні встановлена надмірна кількість гарантій „безкоштовного” обслуговування. Необмежений обсяг державних гарантій безкоштовної медичної допомоги несумісний з обмеженими ресурсами, які держава має для виконання цих зобов’язань. Навіть найбагатші соціально-орієнтовані країни не беруть на себе зобов’язань такого масштабу;

Крім того, приватні платежі, які здійснюються громадянами для оплати медичних послуг, порушують принцип рівності. У той же час „безкоштовна” медична допомога є лише міфом. З 1996 року частка індивідуальних платежів, які офіційно сплачує населення, піднялася з 18,8% до 38,5% від загальних витрат на охорону здоров’я. Якщо врахувати неофіційні винагороди, то ця частка зросте до 52%, тобто насправді українці платять більше половини вартості медичних послуг з власної кишені. Левова частка цих грошей іде на ліки. Широка розповсюдженість платежів робить систему охорони здоров’я менш доступною для бідних верств населення, що порушує принципи справедливості та єдності. Наявність готівкових платежів змушує незаможних відкладати візит до лікаря, внаслідок чого звертаються по допомогу лише у випадку крайньої необхідності, коли хвороба, яку за інших обставин можна було б вилікувати, переходить в гостру стадію.

Неофіційні платежі, які є в сфері охорони здоров’я, заохочують корупцію. Неофіційні винагороди, що повсякденно роблять пацієнти за надання медичних послуг, розглядаються багатьма працівниками системи охорони здоров’я як виправдана компенсація за низьку заробітну плату. Обсяг таких винагород великий і, хоча такі винагороди утримують працівників системи охорони здоров’я на їх роботі, вони дають переваги багатим та підривають прозорість системи, що є деморалізуючим фактором. Зокрема, є приклади вимагання лікарями особистої додаткової оплати за належне ставлення до пацієнтів. Це настільки ввійшло у звичку в багатьох медичних закладах, що лікарі вже прямо навіть про це не говорять: пацієнт і так знає з досвіду, що коли він не заплатить, то ставлення до нього буде відповідним. Особливо корумпованою сферою вважається проведення будь-яких медичних операцій, послуги при пологах, обстеженні на дорогому обладнанні. За офіційними даними Державної судової адміністрації та Верховного суду України, за злочин, передбачений статтею 184 Кримінального кодексу України (порушення права на безоплатну медичну допомогу), було покарано лише двох осіб. Вчинення цього злочину карається штрафом до ста неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або арештом на строк до шести місяців.[4]

Потрібно визнати, що існуючі механізми фінансування зменшують ефективність системи охорони здоров’я. По суті, державні фонди виділяють на компенсацію витрат існуючих медичних установ, а не на досягнення результатів у системі охорони здоров’я. У лікарень мало стимулів зменшувати кількість прийнятих хворих, оскільки фінансування й досі засноване на кількості ліжко-місць. Це стимулює порочні наміри, які виливаються в підвищення кількості безпідставних госпіталізацій. Перебування на лікарняному в Україні є одним з найдовших у Європі, у середньому 14,4 дні. Державні та громадські медичні установи все ще мають статус бюджетних одиниць з дуже обмеженими правами, стимулами управління та можливостями прийняття рішень, які б дозволили ефективніше використовувати ресурси. Розміщення бюджетних коштів засноване на списку схвалених статей, за нормами, визначеними Міністерством охорони здоров’я. Хоча фінансування децентралізоване (80% загального фінансування розміщено на регіональному та місцевому рівнях), адміністрація закладів охорони здоров’я має мало повноважень для відхилення від жорстко закріплених бюджетних статей. Бюджети чітко рознесені за статтями, а обсяг ресурсів, закріплений для кожної бюджетної статті окремо, строго регульований. Таким чином спеціалісти сфери охорони здоров’я отримують фіксовану заробітну плату, встановлену згідно з національною тарифною сіткою, тобто винагорода слабо пов’язана з якістю роботи чи кількістю обстежених пацієнтів. Кадрове забезпечення також визначається відповідно до норм, встановлених Міністерством охорони здоров’я, та часто засноване на встановленому стандарті ліжок на 10000 осіб.[5]

Також великою проблемою є стан первинної допомоги, яка зараз у занедбаному стані. Занадто багато коштів йде на дороге стаціонарне лікування, тим часом як дешева первинна допомога забута. Україна має 5,94 лікарень на 100 000 осіб, що вище за середній показник по ЄС у 3,2 рази. Утримання такої кількості стаціонарних медичних закладів обмежує фінансування на інші цілі. Обсяг спеціалізованої медичної допомоги перевищує обсяг первинної, що перевертає типову „піраміду медичного забезпечення” з ніг на голову. Лікарі первинної допомоги складають лише 26 % від усіх лікарів, тим часом як у деяких країнах Європи ця частка досягає 50%. Україна має лише 3 354 з 33 000 необхідних терапевтів та сімейних лікарів, тому для надання повсякденної медичної допомоги використовуються госпіталі та амбулаторії, машини швидкої допомоги. За деякими даними, близько третини пацієнтів лікарень мали б лікуватись амбулаторно.

Уже досить тривалий час в Україні обговорюється впровадження медичного страхування, але через цілу низку перешкод до сьогодні цей механізм фінансування охорони здоров’я в Україні не задіяний. Ця тема протягом вже тривалого часу обговорюється у широких колах громадськості і через свою важливість та неоднозначність спричиняє жорсткі дискусії щодо принципів, методів та шляхів її впровадження і реалізації в Україні. Потрібно зазначити, що на сьогодні існує дві основні концепції впровадження медичного страхування, що конкурують між собою. Перша базується на тому, що в Україні має впроваджуватися соціальне обов’язкове медичне страхування, яке ґрунтується на бюджетному фінансуванні охорони здоров’я. В іншій зазначається про обов’язкове медичне страхування із залученням страхових організацій поряд із державою. Представники кожної із цих концепцій вносять до Верховної Ради свої варіанти законопроектів. Зокрема, представники першої течії стояли за законопроектом № 0944 „Про державне соціальне медичне страхування”, якому восени 2003 року не вистачило зовсім небагато голосів, щоб бути прийнятому в третьому читанні Верховною Радою України, а зараз нова спроба – на початку 2007 року внесений наступний законопроект № 3155-1 „Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування”, який базується на концепції державного фінансування охорони здоров’я. У той же час їхні опоненти подали законопроект № 3370 на розгляд Верховної Ради минулого скликання, який також не був проголосований, але вже у вересні 2006 року подали законопроект № 2192, що також базується на залученні недержавних страхових організацій.

Потрібно сказати, що кожен із цих напрямів має свої переваги і недоліки, але запровадження медичного страхування, орієнтованого на модель обов’язкового цивільного страхування, може призвести до регресивного характеру фінансування (бідні платять відносно більше ніж багаті); можуть бути встановлені різні програми послуг залежно від суми страховки; можуть бути створені конкурентні страхові ринки, за яких неминуче „зняття вершків” і зменшення справедливості (особливо щодо хронічних хворих та літніх людей). Крім того, для такої моделі медичного страхування характерний складний з точки зору реалізації механізм управління.[6] Потрібно сказати, що до сьогодні немає консенсусу у питанні впровадження медичного страхування, а відповідно ще на досить довгий час реформа, яка реально могла б допомогти у вирішенні проблеми фінансування системи охорони здоров’я, відкладається.

Також важливо згадати питання недостатнього контролю якості в сфері надання медичних послуг. Контроль за якістю сконцентровано на діях персоналу, а не на результатах медичної допомоги. На відміну від приватних, державні та муніципальні медичні установи не підлягають ліцензуванню. Сертифікація медичного персоналу не контролюється самоврядними професіональними установами, спеціалізованими у медицині. Істотною проблемою залишається якість надання медичних послуг. Через мізерне фінансування із цієї сфери пішли працювати в приватні лікарні або в іншу сферу багато спеціалістів. Правозахисні організації часто отримують скарги на дії лікарів, що призвели до тяжких наслідків. Проте через корпоративну солідарність такі випадки дуже важко довести в суді, а прокуратура неохоче розслідує заяви про вчинення таких злочинів. Тому й наявні лише одиничні приклади покарання за шкоду, завдану неналежним медичним обслуговуванням.

Слід відзначити, що в Україні існує суперечлива законодавча база. Численні закони, спрямовані на запровадження змін, залишаються неефективними, частково через неспроможність уряду надати відповідні правила чи інструкції щодо їх виконання. Не діє й законодавство, яке надає установам охорони здоров’я більшої автономії через їх перетворення з бюджетних організацій на державні підприємства.

До сьогодні не завершена децентралізація у сфері охорони здоров’я. Поки що процес децентралізації в Україні не надав місцевим та регіональним органам влади свободи дій щодо видатків на охорону здоров’я. Не дивлячись на те, що 80% коштів на охорону здоров’я витрачається на місцевому та регіональному рівнях, їхнє призначення визначається централізовано (та досить жорстко). Отже, не існує стимулів для невеликих спільнот об’єднувати свої ресурси чи підвищувати ефективність, закриваючи або об’єднуючи установи, які є занадто дрібними, аби ефективно обслуговувати суспільство.

Великою проблемою для України залишається малюкова й дитяча смертність. Малюковою смертністю в Україні вважається смертність від народження до 1 року, а дитячою – до 18 років. Як констатував Віктор Весельський, перший заступник міністра охорони здоров’я України, показники смертності дітей та новонароджених продовжують повзти вгору.[7] Про важливість цієї проблеми свідчить проведення спеціальної апаратної наради щодо неї в Міністерстві охорони здоров’я. На ній було зазначено про зростаючий рівень малюкової смертності й визначено найгірші області, де рівень малюкової смертності за 6 місяців 2006 року (при середньодержавному показнику 10,12 на 1000 народжених живими) складав у Житомирській області – 14,79, Кіровоградській – 13,98, Чернівецькій – 13,26, Луганській – 12,87.[8]

Для того, щоб усвідомити наскільки глибокою є ця проблема, візьмімо за приклад Житомирську область, у якій у 2006 році було проведено перевірку стану обліку малюкової та материнської смертності спеціальною комісією, створеною Міністерством охорони здоров’я. Висновки цієї комісії невтішні. За 5 місяців 2006 року показник смертності дітей віком до 1 року порівняно з аналогічним періодом 2005 року в області зріс на 25,7% переважно за рахунок смертності дітей, яким від 28 днів після народження до 1 року, рівень якої удвічі перевищує середньодержавний. Серед причин малюкової смертності помітне збільшення смертності від хвороб органів дихання, травм і нещасних випадків, що свідчить про наявність значних проблем в організації медичної допомоги матерям і дітям. Переважну більшість випадків смерті дітей, яким від 28 днів після народження до 1 року, зареєстровано у сільській місцевості (70%), що свідчить про недостатню роботу з медико-соціального патронажу та диспансерного нагляду за дітьми раннього віку у сільській місцевості. Перше місце в структурі смертності дітей у перший місяць після народження посідають вроджені вади розвитку, 70% яких становлять вади, що не візуалізуються при УЗД. У пологових стаціонарах області зареєстровано 5 випадків смертності дітей, віком 2-3 тижня після народження, що свідчить про недотримання етапності організації медичної допомоги новонародженим. Також потребує розв’язання проблема оснащення пологових стаціонарів у районах і містах області. Дихальна апаратура для новонароджених є лише в 8 із 23 акушерських стаціонарів, бюветів немає в 3-х пологових відділеннях з кількістю пологів 150-170 на рік, фетальними моніторами забезпечені 8 пологових стаціонарів. В області має місце проблема із забезпеченістю кадрами лікарів-педіатрів, неонатологів, у першу чергу – у невеликих і віддалених районах. У цілому в області вакантними є 153 посади педіатрів, 49 – акушерів-гінекологів, 15 – неонатологів, 21– дитячих анестезіологів. У районних лікувально-профілактичних закладах області мають місце недоліки в організації нагляду за вагітними, які стосуються повноти та якості обстеження, консультування, лікування, своєчасної госпіталізації відповідно до протоколів та рівнів надання медичної допомоги.[9]

З року в рік зростає й інший показник – смертності жінок під час пологів. Для прикладу в Луганській області, де працювала також спеціальна комісія Міністерства охорони здоров’я, виявлено, що за 5 місяців 2006 року показник материнської смертності становить 50,7% (померло 4 жінки, за аналогічний період 2005 року – 1 жінка), що свідчить про істотні недоліки в організації та якості надання медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям як на стаціонарному, так і на амбулаторно-поліклінічному рівні.

Практично ті ж самі проблеми є практично в кожній області України. І наведені факти беззаперечно свідчать про масштаби тої проблеми, яка стоїть перед Україною. Статистичні дані опосередковано свідчать про те, що на місцях відбувається приховування реальних даних або ж маніпулювання ними (як-то "перекидання" малюків в іншу вагову групу, неправильне зважування тощо). Крім того, на поверхні лежать такі негаразди, як недостатня професійна підготовка кадрів з питань охорони здоров’я матері і дитини, неукомплектованість штату, особливо в сільській місцевості, відсутність системного підходу до розв’язання проблем матеріально-технічного забезпечення галузі. Замість реальних планів висуваються розпливчасті програми і загальні заходи, замість конкретного аналізу недоліків заради негайного їх виправлення – абстраговані роздуми на тему, чому все так погано. На обидві ноги кульгає впровадження нових технологій, у керівників органів охорони здоров’я не доходять руки до співпраці з органами місцевої влади і місцевого самоврядування, правоохоронних органів. Потрібно відзначити, що проблема дитячої смертності уже вийшла за рамки суто медичної проблеми.

Сільська медицина, незважаючи на певні зусилля держави, направлені на її розвиток, залишається в жалюгідному стані. Немає ані необхідної матеріально-технічної бази, ані професійних спеціалістів, ані доступних медикаментів. За інформацією Міністерства охорони здоров’я на сьогодні майже 300 сіл з населенням від 500 до 1000 людей в Україні взагалі не мають лікарень. За словами міністра охорони здоров’я Ю.Поляченка, за останні 10 років нічого не робилося для сільських лікарів, тому сьогодні відчуваємо величезний дефіцит кваліфікованих кадрів у селі.[10] Вивести сільську медицину з цього стану покликані підготовка Міністерством охорони здоров’я спеціалістів, розроблення стандартів і протоколів надання допомоги та забезпечення обладнанням. Водночас для цього необхідно, щоб місцева влада створила усі необхідні соціально-побутові умови для того, щоб лікарі працювали в нормальних приміщеннях, мали відповідне житло, комунальні та інші соціальні пільги.

Ще однією важливою проблемою є те, що за минулий рік різко активізувався ринок комерційних донорів. У 1999 році після прийняття закону „Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини” лікарів зобов’язали отримувати погодження від родичів при пересадці трупних органів. У результаті Україна отримала дефіцит органів для трансплантації. Для прикладу, за оцінками Координаційного центру трансплантології Міністерства охорони здоров’я України, на сьогодні пересадки нирки потребують 1 тис. пацієнтів, при тому, що операцій по такій пересадці робиться в Україні за рік не більше сотні. Але у 2006 році відбулося несподіване збільшення кількості трансплантацій, їх кількість збільшилась у два рази. Лікарі пояснюють це збільшенням пересадок органів від родичів, але причиною може бути і активізація ринку комерційних донорів. Потрібно зазначити, що в Україні донорами легально можуть бути тільки родичі або подружжя. За торгівлю органами, відповідно до Кримінального кодексу України, передбачена відповідальність у вигляді позбавлення волі строком до 5 років, але багатьох в Україні це не зупиняє, і можна побачити багато об’яв, в яких пропонуються органи на продаж.

Операції з трансплантації органів в Україні проводяться тільки в чотирьох центрах – Києві, Запоріжжі, Донецьку і Одесі. Там кожного потенційного донора перевіряють спеціалісти із комітету з біоетики. А в кустарних умовах трансплантацію проводити неможливо, тому в Україні дуже нелегко обійти перевірки платних донорів. Але за тими донорами, які вирішують продати свої органи за кордоном, прослідкувати набагато складніше. Водночас державні органи вважають за краще не помічати зростання нелегального ринку органів, в прокуратурі і в міліції відзначають, що торгівлею органами ніхто окремо не займається і кримінальних справ з цих фактів не було.[11]

На тлі зникнення систем соціальної підтримки й суспільної охорони здоров’я Україна потерпає від двох масштабних епідемій – ВІЛ-інфекції і туберкульозу. Україна, за оцінками ВОЗ, є одним з лідерів у світі за темпами поширення ВІЛ-інфекції.

У більшості регіонів зростає число інфікованих, хворих на СНІД та померлих від цієї хвороби. За шість місяців 2006 р. у країні зареєстровано 8 058 нових випадків інфікування ВІЛ серед громадян України та 10 – серед іноземців. Діагноз СНІД встановлено 2 393 ВІЛ-інфікованим громадянам України, у тому числі 61 дитині віком до 14 років. Незважаючи на широкомасштабне впровадження антиретровірусної терапії в регіонах, епідемія ВІЛ-інфекції за перше півріччя 2006 р. забрала життя в 1140 хворих на СНІД, з них 17 дітей. Станом на 01.07.2006 р. число ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під диспансерним наглядом в Україні, становить 67 974 осіб. Показник поширеності дорівнює 144,3 на 100 тис. населення (на 01.01.05 – 133,5 на 100 тис. нас.). У понад 6 тисяч ВІЛ-інфікованих осіб (6 297) хвороба досягла кінцевої стадії – СНІД. Показник поширеності хворих на СНІД дорівнює 13,4 на 100 тис. населення (на 01.01.05 – 10,8 на 100 тис. нас.). [12]

Найвищі рівні поширеності ВІЛ-інфекції спостерігаються в Дніпропетровській (356,5 на 100 тис. нас.), Одеській (347,5), Донецькій (319,4), Миколаївській (298,2) областях, м. Севастополь (259,2) та АР Крим (221,3). У цих регіонах також зареєстровані найвищі рівні захворюваності на ВІЛ-інфекцію.

Структура шляхів інфікування ВІЛ за шість місяців 2006 року була наступною: парентеральний (в основному, при введенні ін’єкційних наркотиків) – 45,3 %, статевий – 35,4 % (переважно гетеросексуальний), від матері до дитини – 16,4 %, невстановлений – 4,5 %. За шість місяців 2006 року зареєстровано 3 649 споживачів ін’єкційних наркотиків, що є 45,3 % від загальної кількості офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих громадян України. За даними сероепідеміологічного моніторингу, за шість місяців 2006 року проведено 1 285 402 обстежень на наявність антитіл до ВІЛ серед громадян України, а кількість ВІЛ-позитивних осіб становила 15 380 тисяч осіб (показник інфікування – 1,2 %). Продовжує зростати кількість виявлених ВІЛ-інфікованих осіб серед вагітних та потенційних донорів. За кодом 108 (донори) виявлено 542 особи (показник інфікування – 1,13 %), за кодом 109 (вагітні) – 1577 осіб (0,31 %).[13]

Не меншою є і проблема поширення туберкульозу. Як заявив під час дня уряду в Верховній Раді заступник міністра охорони здоров’я, сьогодні захворюваність на туберкульоз в Україні становить 84,1 на 100 тисяч, а смертність – 23,1 на 100 тисяч населення.[14]

Основною причиною виникнення епідемії є відсутність у держави в достатньому обсязі коштів для підтримки прийнятої ще в СРСР системи діагностики хвороби, – сказав Кестутіс Міскініс, Медичний радник із боротьби з туберкульозом, представник ВОЗ в Україні. – Зараз в Україні зроблені тільки перші кроки щодо впровадження визнаної у світі стратегії боротьби з туберкульозом, що складається з 5 елементів: підтримки держави, програми ефективного виявлення випадків захворювання, стандартну короткострокову хіміотерапію, перевірку регулярної наявності лікарських засобів, реєстрацію і звітність. Ця стратегія лікування дозволяє ефективно боротися із проблемою при менших обсягах фінансування.

 Однак існує ще ряд питань, вирішення яких вимагає системного підходу. Однією з найскладніших проблем є відсутність системи, що дозволила б виявляти й лікувати туберкульоз особливо гострих форм – лікарсько-стійкий туберкульоз. Більше 10% хворих на туберкульоз в Україні становлять хворі на лікарсько-стійкий туберкульоз, збудник якого (змінена паличка Коха) стійкий до використовуваних сьогодні препаратів. Відсутність системи боротьби із цим видом туберкульозу є однією з найвагоміших причин епідемії туберкульозу в Україні – хворі на цю фактично невиліковну на сьогодні форму хвороби не тільки не мають шансів на одужання, але й інфікують інших цим зміненим штаммом.

Водночас Комітет ВР з питань охорони здоров’я, дитинства і материнства в 2006 році констатував, що процес поширення туберкульозу фактично вийшов з-під контролю влади. В умовах політичної нестабільності, коли щорічно або й частіше змінювалися уряди на найвищому рівні виконавчої влади, практично були відсутні особи, відповідальні за координацію протитуберкульозної роботи на державному рівні. Відсутність у вищих ешелонах виконавчої влади чіткої стратегії подолання епідемії туберкульозу, розуміння соціальної суті цього захворювання, нерішучість і непослідовність у здійсненні відповідних заходів є головними причинами погіршення ситуації в Україні.[15]

Оцінюючи нинішню ситуацію з туберкульозом, було наголошено, що за час епідемії в Україні жоден уряд не показав своєї спроможності впливати на ситуацію. Про це свідчать і порівняльні дані основних параметрів захворюваності та смертності від туберкульозу, які з кожним роком стають все гіршими. За останні десять років, коли захворюваність набула масштабів епідемії, вона зросла майже вдвічі і складає понад 80 випадків на сто тисяч населення (на початку епідемії цей показник складав 50 випадків). На обліку в протитуберкульозних закладах перебувають більше ніж півмільйона осіб. Щороку їх кількість зростає майже на 40 тисяч осіб. Кількість хворих, які помирають від туберкульозу, зросла на 11 тисяч осіб на рік. Швидкими темпами продовжує зростати кількість хворих, у яких туберкульоз діагностується на пізніх стадіях. Усе більше виявляється збудників хвороби, резистентних до декількох протитуберкульозних засобів, у важких і занедбаних формах туберкульозу.

Крім того, з’явилася вкрай небезпечна тенденція суттєвого зростання питомої ваги осіб молодого, працездатного віку та дітей серед інфікованих туберкульозом. Наведені факти свідчать про низький рівень ранньої діагностики та лікування хворих на початкових стадіях туберкульозу, коли хвороба найкраще піддається специфічному лікуванню.

Було також відзначено центральні і місцеві органи виконавчої влади за бездіяльність, їх пасивність у реалізації загальновідомих і спеціальних заходів, спрямованих на боротьбу з туберкульозом. Співдоповідач навів деякі цифри, які характеризують ситуацію із закладами, які покликані боротися з небезпечною хворобою. Незважаючи на стрімке зростання захворюваності на туберкульоз, протягом 1990-2004 років в Україні майже на третину скорочено мережу протитуберкульозних диспансерів, лікарень, санаторіїв і кількість ліжок у них. Ліквідовано 61 протитуберкульозний диспансер на десять тисяч ліжок, 86 протитуберкульозних санаторіїв на 17 тисяч ліжок. Низька заробітна плата, регулярне скорочення посад, відсутність належних механізмів стимулювання праці та соціального захисту медичних працівників протитуберкульозних закладів призвели до суттєвого дефіциту кадрів у фтизіатричній службі, що нині складає близько 40 відсотків, а серед працюючих більше половини – особи пенсійного віку. Професійна захворюваність працівників фтизіатричної служби на туберкульоз за вказаний період зросла більше ніж у 20 разів.[16]

І на кінець потрібно зазначити, що перевірки, здійснені протягом останніх п’яти років Рахунковою палатою України, щоразу виявляють одні й ті ж самі типові порушення у використанні коштів Державного бюджету, виділених на реалізацію Державної програми боротьби з туберкульозом. Значні суми коштів витрачалися за цільовим призначенням, але більшість – не за цільовим призначенням і неефективно.

Як буде розвиватися ситуація в майбутньому, ніхто не може передбачити. Так само невідомо, чи залишиться декларативною затверджена Верховною Радою на початку 2007 року Загальнодержавна програма протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2012 роках, як і усі попередні програми, чи, навпаки, дасть поштовх для поступового покращення ситуації із цим захворюванням. Але в будь-якому випадку можна говорити про усвідомлення цієї проблеми як загальнонаціональної, від якої залежить життя багатьох громадян України.

Далі деякі проблеми, коротко згадані в загальному огляді, розглядаються детальніше.

 

2. Огляд законодавства

 

Фундаментом побудови правової системи в державі є Конституція України, в якій визначені підходи до формування політики в усіх сферах діяльності, в тому числі в охороні здоров’я. Конституцією проголошено, що життя і здоров’я людини визнаються найвищою соціальною цінністю, кожен громадянин має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування, держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування, медична допомога в державних і комунальних закладах, існуюча мережа яких не може бути скорочена (ст.49), надається безоплатно. Але Конституція не дає дефініції поняття „медична допомога”, не вказує, який вид медичного страхування мається на увазі.

Основним документом правового регулювання в охороні здоров’я є Закон України (далі – ЗУ) «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі – Основи). Цей акт законодавства був прийнятий Верховною Радою України в 1992 році і визначив організаційні, професійні, правові, економічні та соціальні засади охорони здоров’я.

Важливим напрямком розвитку законотворчого процесу стало розроблення і прийняття нормативно-правових актів у розвиток положень Основ.

Протягом шістнадцяти років Міністерство охорони здоров’я України за участю інших центральних органів виконавчої влади у співпраці з Верховною Радою України провело значну роботу з формування нормативно-правового поля в галузі охорони здоров’я. У період 1991-2006 р. в Україні створено національну нормативно-правову базу системи охорони здоров’я, яка включає близько 900 нормативно-правових актів. Вони носять комплексний характер, оскільки містять норми багатьох галузей права, зокрема цивільного, кримінального, фінансового, трудового, адміністративного, соціального забезпечення тощо.

За перший рік незалежності в Україні набрали чинності 6 законів з питань охорони здоров’я. Серед перших законів був закон "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи"; закон "Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні"; закон "Про охорону навколишнього природного середовища" та закон "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення". Також було прийнято закон прямої дії «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення», який визначив порядок правового регулювання питань, пов’язаних з поширенням СНІДу, відповідно до норм міжнародного права і рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я. У наступні роки було внесено ряд змін до цього закону. Розпорядженням Президента України затверджено положення про Національний комітет щодо боротьби із захворюванням на СНІД, у 2000 році вийшов указ "Про невідкладні заходи щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу", прийнято ряд постанов Кабінету Міністрів України. У 1999 р. прийнята "Програма профілактики СНІДу та наркоманії на 1999 — 2000 роки", з 2001 р. створена і функціонує Урядова комісія з профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Проблема соціального захисту громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, продовжує привертати увагу, тому у 1992-1993 роках приймаються доповнення до закону України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи", ухвалюється ряд указів Президента України та постанов Кабінету Міністрів України. У 1997 році Верховна Рада знову повернулася до цього питання — було прийнято закон "Про формування Фонду для здійснення заходів щодо ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи та соціального захисту населення". У 1998 р. прийнято закон "Про захист людини від впливу іонізуючого випромінювання".

Починаючи з 1992 р., вступає в дію ряд законів, які присвячені питанням демографічної ситуації, охороні материнства та дитинства: "Про державну допомогу сім’ям з дітьми" (1992 р.), "Про охорону дитинства" (2001 р.) та чисельні укази Президента України про невідкладні заходи щодо надання допомоги багатодітним сім’ям, покращання здоров’я дітей та матерів. Доповненням до цих НПА є постанови Кабінету Міністрів України "Про заходи щодо посилення охорони материнства і дитинства" (1998 р.), "Про затвердження комплексних заходів розвитку дитячої кардіологічної служби" (2000 р.). Прийнято ряд постанов Кабінету Міністрів України, які регламентують питання соціального захисту сімей, що мають дітей-інвалідів, соціальних гарантій для малозабезпечених сімей з хворими дітьми, поліпшення соціального захисту та матеріального забезпечення дітей-сиріт та дітей, які залишились без опіки батьків. Постановами уряду затверджено національні програми щодо поліпшення становища жінок, сім’ї, охорони материнства і дитинства та планування сім’ї. У 1996 р. прийнята Національна програма "Діти України", у 1997 р. створений Національний фонд соціального захисту матерів і дітей "Україна — дітям", у 2006 р. прийнята постанова КМУ «Про затвердження Державної програми «Дитяча онкологія» на 2006-2010 роки».

У 1994 році в Україні набуває чинність закон "Про забезпечення санітарного та епідеміологічного благополуччя населення". Цей закон регулює суспільні відносини, які виникають у сфері забезпечення санітарного та епідеміологічного благополуччя, визначає відповідні права і обов’язки державних органів, підприємств, установ та громадян, встановлює порядок організації державної санітарно-епідеміологічної служби і здійснення державного санітарно-епідеміологічного нагляду в Україні. У зв’язку з прийняттям цього закону Верховна Рада України у 2000 р. постановила внести зміни до деяких законодавчих актів, а саме — до закону "Про охорону навколишнього природного середовища" (1991 р.); до законів "Про інформацію" (1992 р.); "Про споживчу кооперацію" (1992 р.), до декрету Кабінету Міністрів України "Про державний нагляд за додержанням стандартів, норм і правил та відповідальності за їх порушення" (1993 р.), до закону "Про екологічну експертизу" (1995 р.) та інших нормативно-правових актів. Зважаючи на можливість виникнення епідемій та важкі наслідки інфекційних хвороб, було прийнято закон "Про захист населення від інфекційних хвороб" (2000 р.).

У світі прийняття вищезгаданого ЗУ „Про інформацію” актуальним стало питання о межах права пацієнтів на отримання медичної інформації. Про це свідчить Рішення Конституційного Суду України у справі щодо офіційного тлумачення статей 3, 23, 31, 47, 48 Закону України "Про інформацію" та статті 12 Закону України "Про прокуратуру" (справа К.Г.Устименка) № 5-зп від 30.10.1997.

Підставою для розгляду справи відповідно до статті 94 Закону України "Про Конституційний Суд України" стала наявність неоднозначного застосування зазначених норм Закону України "Про інформацію" та Закону України "Про прокуратуру" судами загальної юрисдикції, що призвело до порушення конституційних прав і свобод громадянина України.

Із документів, надісланих до Конституційного Суду України, та письмових тверджень К.Г.Устименка випливає, що в 1988-1990 роках за клопотанням адміністрації Дніпропетровського залізничного технікуму він перебував на консультативному психіатричному обліку у Дніпропетровському міському психоневрологічному диспансері. Заявник, якому про такий факт стало відомо у липні 1990 року, вважає, що це обмежувало можливості його працевлаштування і завдало йому моральних та матеріальних збитків. З метою їх відшкодування у цивільно-процесуальному порядку він звернувся до головного лікаря диспансеру з вимогою надання інформації з питань: ким, коли і на яких підставах його було поставлено на облік; кому видавались довідки про його перебування на такому обліку; ким, коли і на яких підставах його було знято з обліку; чи законними є дії психіатрів щодо обмеження його працевлаштування у 1988-1990 роках і хто несе відповідальність за заподіяні матеріальні збитки. Головний лікар, посилаючись на лікарську таємницю, у наданні такої інформації відмовив. У зв’язку з цим протягом майже семи років справа К.Г.Устименка неодноразово і неоднозначно розглядалась судами загальної юрисдикції різних ланок. Останніми рішеннями судів вимоги заявника було задоволено частково: він отримав копію своєї диспансерної картки і деяку іншу інформацію, яка, однак, його не задовольнила.

27 листопада 1992 року на підставі статті 37 Закону України "Про інформацію" заступник прокурора Дніпропетровської області без уточнення мотивів відмовив К.Г.Устименку у наданні наявних у прокуратурі свідчень про стан здоров’я заявника. Скарги К.Г.Устименка на зазначені дії посадової особи прокуратури судами загальної юрисдикції, включаючи і Верховний Суд України, протягом 1993-1996 років відхилялися на підставі статті 12 Закону України "Про прокуратуру".

Розглянувши справу, КСУ вирішив, зокрема: „... у разі відмови у наданні або навмисного приховування медичної інформації від пацієнта, членів його сім’ї або законного представника вони можуть оскаржити дії чи бездіяльність лікаря безпосередньо до суду або, за власним

вибором, до медичного закладу чи органу охорони здоров’я”. Також „... визнати неконституційним положення частини четвертої статті 12 Закону України "Про прокуратуру" щодо можливості оскарження прийнятого прокурором рішення до суду лише у

передбачених законом випадках, оскільки винятки з конституційних норм встановлюються самою Конституцією, а не іншими нормативними актами”.

У 2006 році проблема щодо отримання інформації про стан свого здоров’я залишається актуальною, найчастіше тоді, коли йдеться про кримінальні справи.

Так, у справі Скрипника, 14-річного хлопчика, який подав заяву до прокуратури щодо притягнення до кримінальної відповідальності міліціонерів, які нанесли йому тілесні ушкодження, робітники районної лікарні, де була здійснена перша допомога, заперечували законним представникам хлопчика у наданні виписок з амбулаторної картки. Ці дані свідчили про характер тілесних ушкоджень і були потрібні для порушення кримінальної справи, але робітники лікарні стверджували, що записи загублені. Та це не перший випадок, коли працівники лікарень, довідавшись про те, що пацієнт отримав травми в міліції, відмовлялись документально фіксувати тілесні ушкодження.

У 1995 році був прийнятий ЗУ "Про донорство крові та її компонентів", оскільки вирішення цього питання стало важливою потребою медичної практики. Цей закон регулює відносини, пов’язані з розвитком донорства крові та її компонентів, забезпеченням комплексу заходів щодо організації донорства. Пізніше у 1999 р., внесено зміни до цього закону.

У 1995 р. в Україні вступив у дію Закон "Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів та прекурсорів та зловживання ними" та Закон про заходи протидії незаконному обігу цих засобів і речовин та зловживанню ними. У 1996 р. був прийнятий закон "Про лікарські засоби". Ці закони регулюють правові відносини, пов’язані зі створенням, реєстрацією, виробництвом, контролем якості, обігом та реалізацією лікарських засобів, визначають права і обов’язки підприємств, установ, організацій та громадян, а також повноваження у цій сфері органів державної виконавчої влади. Пізніше ці закони доповнені низкою постанов Кабінету Міністрів України (1996 р.) — про затвердження положень щодо контролю за відповідністю імунобіологічних препаратів, про порядок закупівлі лікарських засобів та про порядок здійснення діяльності у сфері обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів. У 1997 р. видано ще 4 постанови Кабінету Міністрів України, що стосувались порядку видачі сертифікатів на ввезення в Україну та вивезення з України наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, про затвердження правил роздрібної реалізації лікарських засобів, про державний контроль якості лікарських засобів та про створення Державної акціонерної компанії "Ліки України".

Про надзвичайну важливість проблеми лікарських засобів свідчить подальше законодавче регулювання цих питань у вигляді внесення змін до закону України "Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів та прекурсорів" (1999 р.), Указу Президента України "Про вдосконалення державного контролю за якістю та безпекою продуктів харчування, лікарських засобів та виробів медичного призначення" (1999 р.) та двох постанов Кабінету Міністрів України про порядок діяльності, пов’язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів, їх перелік, прийнятих у 1999, 2000 і 2001 роках.

Але, за думкою практикуючих лікарів, у список психотропних препаратів були включені лікарські засоби, „психотропний ефект” яких занадто завищений. Це, у першу чергу, група транквілізаторів, яка до включення в список №2 таблиці ІV Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів широко застосовувалась при лікуванні розповсюджених хвороб, наприклад, гіпертонічної хвороби. Друга проблема – неузгодженість правил та інструкцій використання „легально” призначених препаратів цієї групи на міждержавному рівні, що в деяких випадках приводить до обвинувачення в незаконному ввозі до України психотропних препаратів.

Більше двох місяців знаходився у СІЗО №27 (м. Харків) московський музикант Б. Його звинувачують у контрабанді та зберіганні наркотиків на підставі того, що під час перетину кордону у КПП "Гоптівка" він не вніс до декларації свої ліки (феназепам і клоназепам). Він не знав і не міг передбачити, що ліки, які були прописані йому лікарем й придбані в московській аптеці, відносяться до "психотропних речовин". В анотації до ліків про це не сказано жодного слова. Б. після тяжкої операції страждав на астено-депресивний синдром, у нього трапляються приступи панічного страху, але стан здоров’я завдяки лікуванню поліпшувався, тож він разом із дружиною вирішив відпочити в Криму у бархатний сезон. А потрапив до СІЗО. На цей час Б. на свободі, але кримінальна справа проти нього розглядається Дергачівским районним судом.

Московський архітектор Г. потрапив під кримінальне переслідування в Україні за те, що в нього на кордоні було знайдено 27 таблеток фенозепаму. Ці ліки в Російської Федерації продаються за рецептом лікаря, однак без будь-яких додаткових обмежень. Тому ні Г., ні інші громадяни РФ і не підозрюють, що везуть щось заборонене.

У1996 р. в Україні було законодавчо врегульовано питання надання платних послуг населенню — в Україні була прийнята постанова Кабінету Міністрів України "Про затвердження переліку платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах освіти". Окремі положення постанови були визнані неконституційними рішенням Конституційного Суду (№15-рп/98 від 25.11.98) та перелік був обмежений.

Друге рішення Конституційного Суду щодо офіційного тлумачення положення частини третьої статті 49 Конституції України „у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно” було прийнято 29.05.2002 (№10-рп/2002)

У 1997 і 1998 рр. в Україні прийнято ряд законів, серед яких — "Про благодійництво та благодійні організації", "Про визнання такими, що втратили чинність деяких законодавчих актів України з питань примусового лікування і трудового перевиховання хворих на наркоманію"; "Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування", "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині". У 2004 р був прийнятий ЗУ «Про заборону репродуктивного клонування людини».

У зв’язку зі значним підвищенням поширеності захворювань на туберкульоз, в Україні у 1999 р. прийняті постанови про комплексні заходи боротьби з туберкульозом, а саме, указ Президента України "Про невідкладні заходи щодо боротьби з туберкульозом" (2000 р.), спрямований на поліпшення спеціалізованої медичної допомоги населенню України, впровадження сучасних медичних технологій, комплексної профілактики та лікування туберкульозу і його ускладнень.

У1999 р. прийнято 19 постанов Кабінету Міністрів України. На державному рівні було підняте питання про створення єдиної державної системи контролю опромінення, про комплексні програми поводження з радіоактивними відходами, про порядок захисту населення від іонізуючих випромінювань. Порушені питання вітчизняного виробництва інсуліну, контролю за обігом імпортних алкогольних напоїв, виділення коштів для забезпечення ліками ветеранів війни, утворення Ради з екологічних проблем басейну Дніпра тощо. У 2000 р. був затверджений Указом Президента документ "Про Концепцію розвитку охорони здоров’я населення України".

Серед прийнятих у 2000 р. НПА — ЗУ "Про захист населення від інфекційних хвороб"; "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо забезпечення санітарного та епідеміологічного благополуччя населення". Річ у цих документах йде про підвищення ролі та відповідальності суспільства перед кожною окремою людиною та її законне право на безпечне довкілля, належні умови праці, виховання, навчання, відпочинок, доброякісну питну воду і продукти харчування. З метою регламентації надання лікувально-профілактичної і санаторно-курортної допомоги у цьому ж році прийнято закони України "Про імплантацію електростимуляторів"; "Про курорти"; "Про психіатричну допомогу".

З метою врегулювання економічних відносин у сфері охорони здоров’я в Україні у 2000 р. було прийнято закон "Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти", який повинен створювати конкурентне середовище у зазначеній сфері, забезпечити прозорість процедур закупівель товарів, робіт і послуг за державні кошти та досягнути оптимального і раціонального їх використання. Перелік послуг включає й медичне обслуговування. Цей закон повинен відкривати можливості для створення конкуренції на тендерній основі за кошти Державного та місцевого бюджетів між державним, комунальним та приватним секторами системи охорони здоров’я.

У розвиток законів України у 2000 р. було видано 20 Указів Президента, з яких 11 — прямої дії. Указом Президента "Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України" 2001 рік був оголошений роком здоров’я населення України і передбачав комплекс завдань, спрямованих на підвищення рівня здоров’я громадян, якості медичного обслуговування населення та поліпшення соціального статусу медичних працівників. Реалізація положень Указу була розрахована на 2001-2005 рр.

Указами Президента України № 918/2000 від 24.07.2000 р. та № 456/99 від 27.04,2000 р. було затверджено положення про Міністерство охорони здоров’я України та новий склад Всеукраїнської координаційної ради з питань розвитку духовності, захисту моралі та формування здорового способу життя.

Для опрацювання нових організаційних форм та економічних механізмів забезпечення потреб населення в медичній допомозі було прийнято Указ Президента "Про проведення експерименту у місті Києві та Київській області щодо впровадження обов’язкового соціального медичного страхування" (2000 р.).

Постанови Кабінету Міністрів України "Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я" (2000 р.) та "Про утворення міжвідомчої координаційної ради при Міністерстві охорони здоров’я України з питань міжгалузевої взаємодії закладів охорони здоров’я" (2000 р.) були спрямовані на підвищення якості та ефективності медичних послуг, наближення кваліфікованої медико-санітарної допомоги до кожної сім’ї, раціонального використання ресурсів охорони здоров’я. Але неефективне та нераціональне використання обмежених бюджетних ресурсів залишається дуже важливою проблемою. Близько 80% всіх коштів витрачається на утримання та обслуговування високовартісної спеціалізованої стаціонарної допомоги, що значно відрізняється від більшості держав, де питома вага витрат на стаціонарну допомогу звичайно складає близько 50% і до 30% спрямовується на первинну медико-санітарну ланку, яка функціонує на принципах загальної практики/ сімейної медицини.

Постановою Кабінету Міністрів України № 1465 від 27.09.2000 р. було затверджено порядок проведення обов’язкових попередніх та періодичних медичних оглядів і перелік психіатричних протипоказань щодо виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служб), що можуть становити безпосередню небезпеку для особи, яка проводить цю діяльність або для оточуючих.

У 2001 році було прийнято ЗУ "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз". Він визначає правові, організаційні та фінансові засади діяльності органів виконавчої влади, органів місцевого самоврядування, підприємств, установ та організацій незалежно від форм власності, видів діяльності та господарювання, а також фізичних осіб — суб’єктів підприємницької діяльності, спрямованої на запобігання і поширення захворювання на туберкульоз, встановлює права, обов’язки та відповідальність юридичних і фізичних осіб у сфері боротьби із захворюванням на туберкульоз.

Законом "Про охорону дитинства" (2001 р.) було підтверджено, що охорона дітей в Україні є стратегічним загальнонаціональним пріоритетом і з метою забезпечення реалізації прав дитини на життя, охорону здоров’я, освіту, соціальний захист та всебічний розвиток встановлено основні засади державної політики у цій сфері.

Але декларовані принципи не завжди збігаються з практикою їх застосування. Так, 19 серпня 2006 року Ольгу Р., яка знаходилась на восьмому місяці вагітності, затримали співробітники Київського районного відділу УВС м. Харкова й доставили її до приміщення райвідділу. 20 серпня Ольга Р. народила дитину у приміщенні камерного типу, де її утримували, у відсутності будь-якої медичної допомоги. Співробітники міліції двічі викликали швидку медичну допомогу, але медики не знайшли підстав для госпіталізації. Зі слів Ольги, дитина отримала травму голови під час пологів, на щастя, мати та дитина живі. Ольга також скаржилась на те, що її били у райвідділу міліції, незважаючи на вагітність.

Однак, прокуратура Київського району м. Харкова не знайшла підтвердження наведених у скарзі Ольги фактів щодо фізичного та психічного тиску на неї, та ознак ненадання допомоги хворому медичним працівником. В постанові прокуратури, зокрема, говориться: „Р. була оглянута лікарями БШМД, про що були зроблені відповідні записи: „…госпитализация в случае начала схваток с интервалом 10-15 минут. или если отойдут околоплодные воды”.

Серед постанов Кабінету Міністрів, що були прийняті у 2001 р., найбільш тісний зв’язок з охороною здоров’я мають постанови "Про затвердження порядку проведення діяльності, пов’язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин та перекурсорів у лікувально-профілактичних закладах та установах"; "Деякі питання реалізації закону України "Про державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім’ям". Відповідними постановами Кабінету Міністрів України було затверджено склад Урядової комісії з профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу, визначені заходи щодо захисту населення і території від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру, порушені деякі питання реєстрації, обліку та звітності щодо інфекційних хвороб.

Окремі аспекти права на охорону здоров’я регулюються Цивільним кодексом України, який набув чинності 1 вересня 2005 року. Глава 21 Цивільного Кодексу України  регламентує особисті немайнові права. Деякі статті цієї глави Кодексу, викладені такім чином, що викликають сумнів.

П.6 ст. 281 „Право на життя” встановлює, що „Штучне переривання вагітності, якщо вона не перевищує дванадцяти тижнів, може здійснюватись за бажанням жінки. У випадках, встановлених законодавством, штучне переривання вагітності може бути проведене при вагітності від 12 до 22 тижнів”. До 2004 року переривання вагітності за медичними показниками дозволялось до 28 тижнів. За цим пунктом дитина вважається не плодом, а живою дитиною з 22 тижнів. Отже, навіть при наявності важкої патології плоду, та ускладнення із здоров’ям вагітної, лікарі не йдуть, після 22 тижнів, на штучне переривання вагітності, що в наших умовах часто несумісне зі станом здоров’я жінки. Крім того, дуже часто медична техніка, на якій обстежують вагітну жінку, є застарілою, особливо в районних лікарнях, і патологію плода встановлюють, як правило, вже після 22 тижнів, а права на переривання вагітності в такому випадку у жінки немає. Це може призвести до трагічних наслідків.

До ХПГ звернулася громадянка М. У 23 тижні вагітності на УЗД у її дитини було встановлено важку патологію судин головного мозку. Крім того, у матері виявлені підвищені титри ПЦР цитомегаловірусу. Незважаючи на такі ускладнення, лікар районної лікарні, де перебувала під наглядом вагітна, навіть не повідомила її про ризики, не кажучи вже про дозвіл на переривання вагітності. Дитина народилася нежиттєздатною і, незважаючи на зусилля неонатологів, померла від судинної патології мозку та цитомегаловірусного менінго-енцефаліту.

Не менш сумнівною є і ст. 284 ЦКУ. У ч.2 цієї статті декларується, що „фізична особа, яка досягла чотирнадцяти років і яка звернулась за наданням їй медичної допомоги, має право на вибір лікаря та вибір методів лікування”. А ч.3 ст. 284 зазначає, що „надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла чотирнадцяти років, проводиться за її згодою”. Очевидно, що в 14 років більшість підлітків не в змозі реально оцінити ані стан свого здоров’я, ані кваліфікацію лікаря, ані необхідність застосування відповідних лікувальних методів. Тому ця стаття створює широке поле для зловживань, є небезпечною для життя і здоров’я підлітків. На нашу думку, до 18 років вирішувати такі складні питання, як вибір лікаря та методів лікування, повинні законні представники підлітка: батьки чи ті, хто їх замінює: піклувальники, прийомні батьки, тощо. У підлітка повинно бути право дорадчого голосу, і, в разі розходження думок, при наданні звичайної, а не термінової допомоги, лікар повинен обирати те, що доцільно в конкретному випадку з обов’язковим повідомленням опікунської райради.

На нашу думку, до порушень прав людини може привести ст. 285 ЦК України, особливо її  третя частина, яка проголошує: „Якщо інформація про хворобу фізичної особи може погіршити стан її здоров’я або погіршити стан здоров’я фізичних осіб, визначених частиною другою цієї статті, зашкодити процесові лікування, медичні працівники мають право дати неповну інформацію про стан здоров’я фізичної особи, обмежити можливість їх ознайомлення з окремими медичними документами.”

Вище вже згадувалося тлумачення КС України щодо статті 23 Закону України „Про інформацію” в рішенні від 30.10. 97 р. у справі Устименка. Воно є обов’язковим для виконання усіма гілками влади, і це повинно враховуватись при прийнятті будь-яких правових норм, законів, постанов. Рішення КСУ забороняє будь-яке приховування інформації медиками, чи медичними установами від пацієнта чи його законних представників, не роблячи жодних винятків. А ч.3 ст. 285 обмежує право на отримання пацієнтом чи його законними представниками, на інформацію про стан здоров’я, причому, рамки цього обмеження не мають чіткого визначення. Отже, ч.3 ст. 285 ЦКУ має бути зміненою.

Таким чином, подальше реформування системи охорони здоров’я потребує зусиль всього суспільства, визначення принципових концепцій розвитку, що відобразилось в Указі Президента України «Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров’я населення» (2005) та у пропозиціях МОЗ до проекту рекомендацій парламентських слухань на тему: „Проблеми у сфері забезпечення охорони здоров’я і медичного обслуговування громадян України та шляхи їх розв’язання” (2005)[17].

Проблеми в системі охорони здоров’я України підкреслюють дані статистичних досліджень. З метою дослідження доступності для населення послуг охорони здоров’я, ліків та медичних товарів, а також отримання інформації щодо самооцінки здоров’я та рівня захворюваності населення, Держкомстатом України[18] у жовтні 2006 р. проведене опитування осіб, які входять до складу 10,5 тис. домогосподарств, що приймали участь у вибірковому обстеженні умов їх життя. Результати обстеження доповнюють систему показників охорони здоров’я, які регулярно досліджуються органами статистики.

За даними опитування, у жовтні 2006 р. частка домогосподарств, які повідомили про випадки неможливості задовольнити потреби в отриманні медичної допомоги, збільшилася порівняно з 2005 р. з 13% до 14%. Основною причиною недоступності окремих видів медичної допомоги переважна більшість домогосподарств, як і в попередньому опитуванні, вказала занадто високу вартість ліків, медичних товарів, послуг охорони здоров’я. Серед найменш забезпечених за рівнем середньодушових сукупних витрат домогосподарств першої квінтильної групи кожне шосте (у 2005 р. – кожне сьоме), яке мало потребу в ліках, медичних товарах та послугах, не змогло їх отримати.

Серед домогосподарств, у складі яких були особи, які потребували медичної допомоги, але не змогли її отримати, 76% (у 2005р. – 78%) повідомили про випадки неможливості придбання необхідних, але занадто дорогих ліків.

Залишаються проблеми з доступністю послуг лікарів. Майже в половині домогосподарств, в яких хто-небудь з членів при потребі не отримав медичну допомогу, хворі не мали можливості відвідати лікаря. У чотирьох з п’яти таких випадків опитувані пояснили це високою вартістю послуг, 11% – відсутністю медичного спеціаліста потрібного профілю (у сільській місцевості – 18%), кожний десятий – занадто довгою чергою.

Кожні дев’ять з десяти домогосподарств, які при потребі у придбанні медичного приладдя, відвідуванні стоматолога, протезуванні, проведенні медичних обстежень та отриманні лікувальних процедур змушені були відмовитися від цих видів медичної допомоги, зазначили причиною відмови високу їх вартість.

Кожне шосте домогосподарство, члени яких потребували, але не отримали медичної допомоги, повідомило про випадки недоступності для хворих членів родини необхідного лікування у стаціонарних лікувальних установах. Дев’ять з десяти таких домогосподарств вказали, що вимушена відмова від належного лікування викликана занадто високою його вартістю. Одночасно, серед осіб, які перебували на стаціонарному лікуванні, 90% (у 2005р. – 89%) брали з собою до лікарні медикаменти, 79% (77%) – їжу, 61% (як і в попередньому опитуванні) – постільну білизну. Частка осіб, які не брали нічого з перерахованого, залишилася на рівні 2005 р. – 6%.

За даними вибіркового обстеження умов життя домогосподарств у січні–вересні 2006р. основну частину ліків та медичного приладдя населення купувало в аптечних закладах, а медичні послуги надавалися громадянам переважно лікувальними установами. Разом з тим, кожна чотирнадцята гривня (у січні–вересні 2005р. – кожна десята) з коштів, витрачених населенням на оплату послуг охорони здоров’я, була направлена на оплату послуг, отриманих у неформальному секторі економіки (на хабарі, грошову винагороду лікарям, які займаються наданням медичної допомоги без відповідного юридичного оформлення цієї діяльності тощо – ліцензій та ін.).

Результати обстеження свідчать, що в цілому по Україні не мають можливості отримати належне медичне обслуговування 56,0% респондентів, що на 0,7%. менше, ніж за результатами попереднього обстеження. Більшість респондентів оцінили стан свого здоров’я як задовільний (57,7%), 17,7% зазначили, що мають хронічну хворобу, яка потребує постійного медичного обслуговування.

Можливість отримувати за місцем проживання відповідне медичне обслуговування є важливою складовою соціальної безпеки окремої особи, регіону та держави в цілому. На можливість отримувати медичне обслуговування вказало 56,0% респондентів (у 2004 році 56,7), причому відстежується залежність незадовільних відповідей респондентів від місця проживання. Дані наведено у таблиці 1.

 

Таблиця 1

Оцінка можливостей отримати за місцем проживання відповідне медичне обслуговування (у %)

Відповіді респондентів свідчать, що, незважаючи на те, що більшість медичних послуг офіційно залишається безкоштовною, основною проблемою доступу до системи охорони здоров’я слід визнати нестачу коштів у населення. Внаслідок загальнонизького рівня доходів медичні послуги залишаються недоступними для значної групи населення. Крім того, недостатній рівень доходів обтяжується недосконалістю систем охорони здоров’я, що обмежує доступ до медичних послуг багатьох верств населення, особливо тих, хто мешкає на значній відстані від великих міст.

 

3. Права пацієнтів

 

Як зазначається в П’ятій періодичній доповіді України про виконання Міжнародного пакту про економічні, соціальні і культурні права,[19]: „В Основах заложены основные правовые нормы европейского образца, в частности: об обязанности предоставления медицинской информации пациенту (статья 39), о праве пациента на свободный выбор врача и лечебного учреждения (статьи 34, 38), о порядке и условиях предоставления согласия на применение методов профилактики, диагностики, лечения (статьи 42, 44), о врачебной тайне (статья 40) и согласия на медицинское вмешательство (статья 43).”

Таким чином, якщо виокремити з Основ ті статті, у котрих говориться про права пацієнтів, ми маємо таку картину:

·  Лікар може обиратися безпосередньо пацієнтом, або призначатися керівником установи охорони здоров’я або його підрозділу (стаття 34).

·  Пацієнт має право вимагати заміни лікаря (стаття 34).·

·  Кожен пацієнт має право вільного вибору лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги (стаття 38).

·  Кожен пацієнт має право, якщо це виправдано його станом, бути прийнятим до будь-якого державного лікувально-профілактичного закладу за власним вибором, якщо цей заклад має можливість забезпечити відповідне лікування (стаття 38).

·  Лікар зобов’язаний пояснити пацієнту в доступній формі стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень та лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі ризику для життя та здоров’я (стаття 39).

·  Пацієнт має право ознайомитися з історією своєї хвороби та іншими документами, які можуть послужити для подальшого лікування. В особливих випадках, коли повна інформація може причинити шкоду здоров’ю пацієнта, лікар може її обмежити. В такому випадку він інформує членів родини та законного представника пацієнта, враховуючи особисті інтереси хворого. Так само лікар діє, коли пацієнт знаходиться у непритомному стані. (стаття 39)

·  Медичні працівники та інші особи, яким у зв’язку з виконанням професійних та службових обов’язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та про їх результати, інтимну та сімейну сторони життя, не мають права розголошувати ці відомості, за винятком передбачених законодавчими актами випадків. (стаття 40)

·  При використанні інформації, яка є лікарською таємницею, в учбовому процесі, науково-дослідницькій роботі, в тому числі у випадках публікації її в спеціальній літературі, повинна бути забезпечена анонімність пацієнта. (стаття 40)

§  На період хвороби з тимчасовою втратою працездатності громадянам надається звільнення від роботи з виплатою в установленому законодавством України порядку допомоги по соціальному страхуванню. (стаття 41)

§  Згода об’єктивно інформованого дієздатного пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. У невідкладних випадках, коли є реальна загроза життю хворого, згода хворого або його законних представників на медичне втручання не потрібна. (стаття 43).

Інформованість населення України про права пацієнтів можна вважати досить низькою. Тема прав пацієнтів не актуалізована у свідомості більшості громадян, 20% опитаних взагалі не цікавляться проблемою[20]. Здебільшого респонденти демонстрували зневіру щодо дотримання прав пацієнтів у медичних закладах, дещо краще оцінювали ситуацію у приватних закладах порівняно з державними. Кожен п’ятий респондент (22%) засвідчив, що стикався з порушенням своїх прав при зверненні до державного медичного закладу. Єдине право пацієнта, у дотриманні якого впевнена переважна більшість громадян, – право на отримання медичної допомоги (67%), решта прав задовольняється у менше ніж 50% випадків, а право на компенсацію фактично не забезпечене в Україні.

Право на дотримання стандартів якості медичного обслуговування у державних медичних закладах дуже часто порушується через брак ліків, медичного обладнання/ інструментарію, погані умови утримання пацієнтів (36-49%).

Порушується право на приватність та конфіденційність – хоча повідомили про це лише 7% опитаних, у випадках певних захворювань цей відсоток значно вищий. Насамперед, масово порушується право на конфіденційність по відношенню до хворих на соціально небезпечні хвороби (ВІЛ/СНІД, туберкульоз, гепатити)

Серед тих респондентів, чиї права порушувалися, лише кожний п’ятий намагався реалізувати своє право на оскарження. Проте, більшість постраждалих набули негативного досвіду у захисті свого права: вони отримували формальні відповіді на свої скарги (50%), які неодноразово передавалися від інстанції до інстанції (43%) або взагалі залишалися без відповіді (34%).

Міжнародна медична спільнота прийняла багато документів, що узагальнюють на сучасному рівні права пацієнтів. Це, зокрема, Лісабонська декларація Всесвітньої медичної асоціації про права пацієнтів, яка була прийнята на 34 сесії Всесвітньої медичної асамблеї (Лісабон, Португалія, вересень/жовтень 1981р., з внесенням поправок на 47 сесії Генеральної асамблеї (Балі, Індонезія, вересень 1995 р.) та Декларація про розвиток прав пацієнтів в Європі (далі – ДРППЄ) (Європейська нарада з прав пацієнтів, Амстердам, 28-30 березня 1994 р., ВОЗ, Європейське регіональне бюро).

Порівняльний аналіз Основ та вищевказаних документів дозволяє прийти до висновку, що в цілому базові права пацієнтів знайшли своє відображення у НПА України та відповідають міжнародним вимогам. Але втілення у практичну діяльність вимог та стандартів НПА України та міжнародних декларацій є дуже великою проблемою.

Найбільшої уваги, на наш погляд, потребують такі пункти Декларація про розвиток прав пацієнтів в Європі:

2.1 Для загальної користі інформація про медичні послуги й про те, як краще ними скористатися, повинна бути доступна широкої громадськості.

2.2 Пацієнти мають право на вичерпну інформацію про стан свого здоров’я, включаючи медичні факти щодо свого стану, дані про можливий ризик і переваги інформації про діагноз, прогноз і план лікувальних заходів.

2.7 Пацієнт повинен мати можливість ознайомитися з "другою думкою ".

3.1 Інформована усвідомлена згода пацієнта є попередньою умовою будь-якого медичного втручання (також 3.2-3.10 ДРППЄ).

4.4 Пацієнти мають право доступу до історії хвороби, а також до всіх матеріалів, що мають відношення до діагнозу й лікування. Пацієнт має право одержати копії цих матеріалів. Однак дані, які стосуються третьої особи, не повинні стати доступними для пацієнта.

 

 

4.5 Пацієнт має право вимагати корекції, доповнення, уточнення й/або виключення даних особистого й медичного характеру, якщо вони неточні, неповні або не стосуються обґрунтування діагнозу й проведенню лікування.

6.1 Здійснення перерахованих у даному документі прав припускає наявність механізмів їхньої реалізації.

6.5 Кожному пацієнтові повинна бути надана інформація про його права, перераховані у даному документі й забезпечена можливість одержання відповідної консультації. Якщо пацієнт вважає, що його права порушені, він може подати скаргу. На додаток до судової процедури, на рівні лікувально-профілактичної установи й інших рівнів повинні існувати незалежні механізми розгляду подібних скарг і винесення рішень. Ці інстанції повинні інформувати пацієнта про процедуру подачі скарги й робити існуючі незалежні консультації. Вони ж, при необхідності, повинні забезпечувати захист інтересів пацієнта від його імені. Пацієнти мають право на уважний, справедливий, ефективний і негайний розгляд їхніх скарг та право бути поінформованим про результати розгляду.

Таким чином, Європейська нарада з прав пацієнтів обумовлює розвиток незалежних структур (організацій), призначених захищати права пацієнтів.

Досвід роботи Громадської приймальної Харківської правозахисної групи свідчить про потребу громадян в отриманні незалежної юридичної консультації та професійної допомоги в відстоюванні права на медичну допомогу.

Так, У 2006 році в Харківську правозахисну групу звернулося з різними скаргами 1211 заявників, з яких 38 (3,14 % від загального числа скарг) прямо вказували порушення їх прав у медичних закладах як підставу для звернення до правозахисної організації. При цьому:

·  30 чоловік скаржилися на недостатнє медичне обстеження.

·  6 – на відсутність достатньої інформації про свій стан здоров’я.

·  1 – на розголошення відомостей про стан здоров’я.

·  1 – на неналежне лікування.

Однак, й в тих випадках, де провідною підставою для скарги були, скажімо, несправедливі, на думку, заявника, рішення суду або неналежні умови утримання в установах виконання покарань, також були присутні скарги на погане лікування або на недостатнє медичне обстеження. Таких додаткових скарг за 2006 рік було 27.

Таким чином, найбільше порушень було пов’язано з правом громадян на кваліфіковану медичну допомогу (ст.6 Основ), причому як на первинну, так і на вторинну й третинну (ст.35 Основ).

На другому місті – порушення ст.39 Основ щодо обов’язку й умов надання медичної інформації.

Одна скарга була пов’язана з порушенням ст.40 Основ – «Лікарська таємниця».

На виконання рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я та Ради Європи на розгляд Верховної Ради України був представлений законопроект «Про права пацієнтів», розроблений народним депутатом С.Шевчуком, але, на жаль, він мав суттєві недоліки й був відхилений.

Треба зазначити, що Ст.43 Основ указує на необхідність згоди пацієнта, інформованого у відповідності зі ст.39 цього закону, для застосування методів діагностики, профілактики й лікування. Однак, форма вираження цієї «інформованої згоди» не визначена, закон прямо не вказує на необхідність письмового його закріплення. Тільки у випадку відмови від продовження лікування й після – знов-таки усного – роз’яснення про можливі важкі наслідки, лікар має право (але не зобов’язаний!) взяти у пацієнта письмове підтвердження відмови від продовження лікування. Закономірно встає питання: про що й у якому обсязі інформував лікар пацієнта й від чого останній відмовлявся? Практика дає широкий спектр можливих відповідей.

 

4. Платна медицина

 

Вперше спроба легалізувати платну медицину, оплату медичних послуг, була зроблена в постанові КМУ від 17 вересня 1996 року. Однак за конституційним поданням 66 народних депутатів щодо відповідності Конституції вищеозначеної Постанови КМУ Конституційний Суд України розглянув справу й вирішив (Рішення від 25 листопада 1998 року №15-рп/98), що деякі положення Постанови не є конституційними, й виключив їх.

У цьому рішенні КСУ вперше дав дефініцію поняття «медична допомога», а саме, що поняттям "медична допомога" переважно охоплюються лікування, профілактичні заходи, які проводяться при захворюваннях, травмах, пологах, а також медичний огляд та деякі інші види медичних робіт. Зміст же близького до "медичної допомоги" поняття "медична послуга" до цього часу залишається невизначеним не тільки в нормативних актах, зокрема і в названій Постанові Кабінету Міністрів України, а й у медичній літературі. КСУ відокремив неконституційні платні медичні послуги від послуг, надання яких безоплатно в державних закладах охорони здоров’я держава не може взяти на себе (парамедичні послуги), які й залишились в Постанові КМУ.

КСУ акцентував свою увагу на практиці добровільних пожертвувань, які повинні здійснюватись у відповідних правових формах і в порядку, передбачених ЗУ «Про благодійництво та благодійні організації», а не бути закамуфльованою формою оплати медичних послуг безпосередньо в касу державного закладу охорони здоров’я.

29 травня 2002 КСУ повернувся до розгляду справи щодо офіційного тлумачення положення частини третьої ст.49 Конституції України «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» за поданням 53 народних депутатів.

Дуже важливим у цьому рішенні КСУ, на наш погляд, є не тільки підтвердження того, що безоплатна медична допомога означає відсутність для всіх громадян обов’язку сплачувати за надану їм у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медичну допомогу як у момент, так і до чи після її отримання. "Безоплатність медичної допомоги" означає неможливість стягування з громадян плати за таку допомогу в державних і комунальних закладах охорони здоров’я у будь-яких варіантах розрахунків (готівкою або безготівкових): чи у вигляді "добровільних внесків" до різноманітних медичних фондів, чи у формі обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо”.

Останній момент треба підкреслити особо. На підставі дослідження КСУ вважає, що частина перша статті 49 Конституції України (254к/96-ВР) закріплює право кожного на медичне страхування, тобто не обов’язкове, а добровільне медичне страхування громадян. Стосовно державного медичного страхування, його запровадження не суперечитиме конституційному припису "у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно" лише у тому разі, коли платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть організації, установи, підприємства, інші господарюючі суб’єкти, які займаються підприємницькою діяльністю, державні фонди тощо. Стягнення таких платежів (внесків) з громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме конституційному положенню, що тлумачиться, оскільки буде однією з форм оплати за надання їм допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я.

Треба ще раз акцентувати, що рішення КСУ унеможливлює введення обов’язкового державного медичного страхування, обов’язковим платником якого є фізична особа, на що депутати, які вносили законопроекти, присвячені даній темі , не завжди звертали увагу.

Однак всупереч рішенням Конституційного Суду КМУ планує (Верховна Рада ще не розглянула всі необхідні законопроекти) збирати єдиний соціальний внесок, до якого буде включено медичне соціальне страхування – внески будуть здійснювати й роботодавці, й застраховані (див. табл. 2).

 Таблиця 2

 

5. Страхова медицина

 

Концепція соціального страхування була затверджена в Україні у 1998 році з прийняттям ЗУ «Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування». На даний момент існує чотири фонди, які обслуговують чотири види страхування, зокрема, пенсійне; страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності; страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності; страхування на випадок безробіття.

Стаття 4 ЗУ «Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» вказує як вид загальнообов’язкового державного соціального страхування й медичне страхування. Але жоден законопроект про обов’язкове державне медичне соціальне страхування не був прийнятий Верховною Радою (Верховна Рада IV скликання розглядала 2 аналогічних за своєю суттю законопроектів – ЗП 4505, ЗП 4505-1).

У 2006 році у суспільстві найбільший резонанс викликав проект ЗУ “Про фінансування охорони здоров‘я та медичне страхування” (№ 2192 від 19.09.2006 р.).

Законопроект спрямовано на вирішення виключно важливої в соціальному та економічному плані проблеми реформування організаційно-фінансових засад функціонування системи охорони здоров‘я. З цією метою ним пропонується встановити порядок залучення додаткових коштів на фінансування охорони здоров‘я разом з його розмежуванням на основі запровадження двох організаційно-фінансових програм:

– державного соціального медичного забезпечення за рахунок коштів консолідованого бюджету, що має забезпечити мінімально гарантований рівень медичного обслуговування в державних та комунальних закладах охорони здоров‘я для всіх громадян на рівні життєзабезпечення та обслуговування у повному обсязі для окремих їх категорій;

– обов‘язкового медичного страхування за рахунок обов‘язкових внесків, що мають сплачуватись на паритетних засадах роботодавцями та органами місцевого самоврядування – за працюючих громадян; органами місцевого самоврядування і фондами соціального страхування – за осіб, які сплачують різні види єдиного податку та самозайнятих осіб, а також тих осіб, які отримують допомогу з систем соціального страхування; працюючими громадянами – за осіб, які перебувають на їх утриманні (за винятком дітей) (програма медичної допомоги на рівні здоров’язбереження). Реалізація зазначеної програми має бути покладена на Державну медичну страхову організацію, а в подальшому – на Центр медичного страхування, що має бути створений всіма учасниками страхової медицини: страховиками, виробниками медичних послуг, страхувальниками та застрахованими особами.

Крім цього, проект передбачає визначення основних засад розвитку добровільного медичного страхування та надання платних медичних послуг як додаткового джерела фінансування охорони здоров‘я, а також здійснення певних організаційних змін в системі охорони здоров‘я.

Також, згідно з проектом, пацієнт обмежується правом на медичну допомогу належної якості, обсяги якої передбачені Державною програмою медичного забезпечення, Програмою обов‘язкового медичного страхування, програмами добровільного медичного страхування або договором (ст. 4 проекту). За статтею 8 проекту Державна програма медичного забезпечення включатиме перелік профілактичних, лікувально–діагностичних, реабілітаційних та санітарно-епідеміологічних заходів, що надаються в державних та комунальних закладах охорони здоров‘я, який визначатиме обсяги надання медичної допомоги населенню на життєзабезпечуючому рівні та гарантований рівень надання медичної допомоги на здоров’язберігаючому рівні для окремих категорій громадян (діти-сироти, військові строкової служби, засуджені та інші категорії громадян, медична допомога яким повністю надається за рахунок Державної програми соціального медичного забезпечення).

Крім вищезазначених “окремих категорій” громадян отримати медичну допомогу (комплекс медико-санітарних, лікувально–діагностичних та профілактичних заходів) на здоров’язберігаючому рівні (стаття 19 проекту) матимуть змогу лише застраховані особи.

Тобто, для зазначених норм можна констатувати порушення вимог статті 49 Конституції України щодо обов’язку держави створити умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування.

Конституційний Суд України у своєму рішенні від 29 травня 2002 року визначив неприйнятними з позицій припису частини третьої статті 49 Конституції України, що тлумачиться, пропозиції окремих державних органів щодо необхідності встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення чи “у рамках, визначених законом” тощо. Це суперечить положенням ст.3, частини третьої ст.22 та низки інших статей Конституції України. Безоплатна медична допомога, передбачена Конституцією України повинна надаватись всім громадянам у повному обсязі, тобто задовольняти потреби людини у збереженні або відновленні здоров’я.

Законопроект порушує принцип вільного вибору лікаря і закладу охорони здоров’я (стаття 6 Основ), а також принцип рівноправності громадян і загальнодоступності медичної допомоги (стаття 4 Основ).

Законопроект не узгоджений зі ст.142,143 Конституції України та статтею 61,67 ЗУ "Про місцеве самоврядування в Україні", в яких передбачено, що територіальні громади самостійно визначають напрями використання бюджетних коштів, а витрати органів місцевого самоврядування, що виникли внаслідок рішень органів державної влади і попередньо не забезпечені відповідними фінансовими ресурсами, компенсуються державою (заклади охорони здоров‘я фінансуються, головним чином, за рахунок місцевих бюджетів).

Законопроект значною мірою не узгоджується з прийнятими на даний час програмними документами, зокрема, з „Концепцією розвитку системи охорони здоров’я населення України”, затвердженою Указом Президента України щодо напрямів та етапів реформування системи охорони здоров’я та „Програмою діяльності Уряду щодо розвитку охорони здоров’я та медицини в Україні”.

Запровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування передбачено Основами законодавства України про загальнообов‘язкове державне соціальне страхування. Крім цього, на розгляді Верховної Ради України перебував проект ЗУ “Про загальнообов‘язкове державне соціальне медичне страхування”, який був прийнятий у другому читанні 17.01.2002 року, проте, не був підтриманий Верховною Радою України у третьому читанні

Концептуально проект, що розглядається, є певною альтернативою зазначеним документам. Для виникнення такої альтернативи є дуже суттєві підстави, оскільки досвід переходу від чисто бюджетного до страхового фінансування медицини свідчить (насамперед це стосується Російської Федерації), що такий перехід супроводжується численними негативними наслідками, насамперед, зростанням загальних видатків (про це вказується в постановах про відхилення законопроектів про загальнообов‘язкове державне соціальне медичне страхування) та порушенням системи фінансування медичних закладів при відсутності реального покращання якості медичних послуг з одночасним збереженням “неформальних” видів оплати за їх надання (ця практика існує також й для пацієнтів, які лікуються на основі добровільного медичного страхування в Україні).

Основною причиною цього, на нашу думку, є відсутність ефективного посередника на ринку медичних послуг, що може забезпечити належну організацію та захист прав застрахованої особи. У зв‘язку з цим варто звернути увагу, що в ході еволюції систем соціального медичного страхування країн ЄС, де цей вид страхування досить успішно забезпечує належний рівень соціальних гарантій, роль такого посередника виконували товариства взаємного страхування – лікарняні каси, що створювались, головним чином, безпосередньо на підприємствах.

Натомість, проект передбачає покласти здійснення захисту прав застрахованої особи на страхові організації, що діють на цивільно-правових засадах відповідно до ЗУ “Про страхування”. При цьому, у законопроекті, зроблена спроба при формуванні системи обов‘язкового медичного страхування поєднати позитивні моменти соціального та цивільно-правового страхування, що, до речі, не має безпосередніх аналогів у світовій практиці. У багатьох випадках, на даний момент, страхові організації та лікарняні каси відіграють роль посередників в легалізації платних медичних послуг у державних та комунальних закладах охорони здоров’я, тому викликає сумнів можливість їх переорієнтації на представників пацієнтів.

 

6. Лікарська відповідальність та права лікарів

 

Чинні з 2001 року Кримінальний Кодекс, з 2003 року Цивільний кодекс встановили широкий спектр дій, за які медичні працівники несуть кримінальну чи цивільно-правову відповідальність.

На сьогодні лікарі можуть бути притягнені до кримінальної відповідальності за такими статтями, як: стаття 130 «Зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншою невиліковною інфекційною хворобою»; стаття 131 «Неналежне виконання професійних обов’язків, що спричинило зараження особи вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби»; стаття 132 «Розголошення відомостей про проведення медичного огляду на виявлення зараження вірусом імунодефіциту людини чи іншої невиліковної інфекційної хвороби»; стаття 134 «Незаконне проведення аборту»; стаття 138 «Незаконна лікувальна діяльність»; стаття 139 «Ненадання допомоги хворому медичним працівником»; стаття 140 «Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником»; стаття 141 «Порушення прав пацієнта»; стаття 142 «Незаконне проведення дослідів над людиною»; стаття 143 «Порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини»; стаття 144 «Насильницьке донорство»; стаття 145 «Незаконне розголошення лікарської таємниці».

Крім того посадовим особам лікарні (директор, головний лікар, завідуючий відділенням) не рідко ставиться в провину зловживання службовим становищем (ст. 364 ККУ), службове підроблення (ст. 366 ККУ), службова недбалість (ст. 367 ККУ), одержання хабара (ст. 368 ККУ).

За даними МВС у 2006 році зареєстровано 7 злочинів, кримінальні справи за якими порушені за статтею 139 ККУ[21]. Засуджено у 2006 р. за статтею 139 одну особу, за статтею 140 – 7 осіб. За статтями 141-145 ККУ у 2006 році не засуджено жодну особу[22]. Проте за даними Харківської правозахисної групи тривають три судових процеси за статтею 143, по двох із них судами першої інстанції за порушення порядку трансплантації та продаж тканин ухвалені вироки. Розгляд апеляційних скарг триває.

Цивільний кодекс України також не залишив лікарів без уваги, встановивши цивільно-правову відповідальність за деякі делікти: відшкодування шкоди, завданої каліцтвом, або іншим ушкодженням здоров’я (ст. 1195 ЦК) Нерідко предметом позовів проти лікарів є відшкодування моральної шкоди (ст. 1167, 1168).

На цій підставі, а саме, дуже розгорнутого переліку статтей відповідальності, дуже високої ціни лікарської помилки, ніяким чином не узгоджених з умовами праці, виник «Всеукраїнський проект із захисту прав лікарів»[23], який розглядає проблему діади – лікар-пацієнт з боку медичних працівників. Експерти цього проекту виділили новий вид пацієнта – "пацієнт-рекетір", який подає позов до суду без будь-яких на те підстав, вказуючи неймовірні суми відшкодування шкоди. Також у проекті говориться про те, що, “на медицинском рынке появились страховые кампании, общества защиты прав потребителя (пациента) и прочие организации с огромной армией оголодавших адвокатов. В итоге врачи вновь убедились в необходимости юридической защиты. Но возник вопрос о том, кто в состоянии ее осуществить? Юрист общей практики абсолютно не искушен в специфике медицинской деятельности. Это может осилить только юрист с медицинским образованием (А.П. Зильбер, 1999, 2000)”. Отже, проблемою є готовність судів загальної юрисдикції до розгляду однієї зі складних категорій так званих «медичних» справ, що вимагають спеціальних медичних знань й аналізу великої кількості відомчої документації. Відповідно, виникає необхідність підготовки спеціальних юристів, здатних кваліфіковано представляти інтереси сторін у таких справах у держорганах і суді.

 

7. Армія і права пацієнтів

 

Великі проблеми, що стосуються прав пацієнтів, постають перед нашим суспільством через те, що в Україні ще зберігається масова армія. Для юнаків існує конституційний обов’язок (ст.17.) відслужити  один рік в Збройних Силах України, якщо вони не мають законних соціальних, медичних чи освітніх причин для звільнення від такого обов’язку, або мають право на альтернативну службу. Порушення прав допризовників, призовників, військовослужбовців як пацієнтів прямо пов’язані з загальним рівнем медичного обслуговування населення. Збройні Сили України є заручниками не реформованої медицини, це стосується і рівня медичного нагляду за дітьми і підлітками, і рівня медичної допомоги хронічно хворим підліткам, і, особливо, рівень обстеження підлітків і юнаків медичними комісіями РВК і ОВК, а також медичними закладами, які проводять експертизу за дорученням військкоматів.

Контрактна армія так само буде мати проблеми з призовом хворих, якщо медицина, як галузь не буде докорінно реформована. Однак є суттєва відмінність: при призові за контрактом військові медики налаштовані не брати хворих, яким потім потрібно буде платити за контрактом компенсацію. Тим не менше, дані про кількість військовослужбовців, яких було комісовано за станом здоров’я, вражають. Протягом 2006 року військово-лікарняними комісіями військово-лікувальних закладів Міністерства оборони України було визнано непридатними (обмежено придатними) до військової служби 7375 військовослужбовців, серед яких офіцерів, прапорщиків, військовослужбовців за контрактом – 5950, військовослужбовців строкової служби – 1425.[24]

На жаль, призовників і допризовників, яких готують до призову на строкову службу, взагалі не налаштовані серйозно і кваліфіковано обстежувати. Про це свідчать і дані, отримані Харківською правозахисною групою від Департаменту охорони здоров’я Міністерства оборони України у відповідь на інформаційний запит: протягом 2006 року виявлено хронічні захворювання у 3314 військовослужбовців строкової служби[25]. Отже, ця проблема вочевидь є дуже актуальною, оскільки призов до армії хворих є вкрай небезпечним і коштовним явищем і для самого призовника, і для армії, і для суспільства в цілому. Адже саме хворі призовники частіше стають жертвами, або провокують нестатутні відносини. Саме хворі призовники дуже часто є носіями небезпечних інфекцій – ВІЛ, гепатитів тощо.

Звільнення від обов’язку служби в ЗС може відбуватись через непридатність юнака до служби через його стан здоров’я. Порядок проходження служби в ЗС і порядок звільнення за станом здоров’я регулюються Наказами №2 та №207 Міністерства оборони України, які містять розклад хвороб і порядок обстеження призовників і допризовників, а також „Положенням про підготовку і проведення призову громадян України на строкову військову службу”.

Допризовниками вважаються всі юнаки, яким вже виповнилося 16 років, і за Законом їх обстежують в рік, коли їм має виповнитись 17. Приписку проходять всі юнаки незалежно від стану здоров’я, соціального стану, освіти та гуманітарних переконань.

Харківська правозахисна група вже більше 14 років займається захистом прав допризовників, призовників, військовослужбовців. Як правило, до ХПГ звертаються батьки призовників, допризовників, чи самі призовники зі скаргами на неякісне обстеження їх медичними призовними комісіями РВК чи ОВК, на недооцінку їх хронічних патологій, на зверхнє та неякісне обстеження за направленням РВК (ОВК)  у медичних закладах міста і області.

При перевірці таких скарг ми звичайно стикаємось  з низкою стандартних порушень з боку медичних працівників, а також з неадекватною поведінкою батьків допризовників і призовників, необізнаністю їх у своїх правах та обов’язках, що дозволяє медичним комісіям РВК (ОВК) і медичним закладам, які обстежують юнаків по направленню військкоматів, нехтувати чинним законодавством.

Так, дуже часто батьки не зберігають медичну документацію про хронічні хвороби своїх дітей, не ставлять їх на облік до відповідних спеціалістів при переводі до інших поліклінік, не усвідомлюють свою відповідальність за здоров’я своїх дітей, не лікують дітей у спеціалістів або через брак коштів, або через недовіру до медиків.

Таким чином, у медичній картці допризовників часто відсутні документально підтверджені діагнози, свідоцтва про травми, операційні втручання тощо. При приписці відсутність таких документів, навіть за наявністю скарг, як правило, слугує приводом визнати допризовника придатним, що не тільки порушує чинне законодавство, але й складає ризики для подальшого прийняття адекватних  рішень при призові. Батьки допризовників не часто звертаються на цьому етапі за допомогою, незважаючи на те, що законодавство про призов стосовно їх дитини вже порушено. Таким чином, на призові медична комісія РВК має справу з недостовірною і неповною інформацією про призовника, що ускладнює прийняття законного  рішення стосовно його придатності.

Наведемо приклад. До ХПГ звернулась громадянка М. із смт. Харківської області зі скаргою, що її сини-близнюки з дитинства хворіють, а відповідний РВК не погоджується їх належним чином обстежувати. Вони були оглянути медичним експертом ХПГ, направлені на обстеження до невропатолога-консультанта.

Остаточний діагноз: допризовник А – вегетативна дісфункція  змішаного генезу, сінкопальні стани, церебростенічний синдром на резідуально-органічній основі. Остеохондроз із вертеброгенною  тороколюмболгією. Допризовник І.: вегетативна дисфункція змішаного генезу з лікворною дістензією, церебростенічний і епісіндром. Обидві були комісовані.

Якщо батьки допризовника звертають увагу на неадекватний висновок медкомісії, вони можуть добиватися скасування такого висновку шляхом додаткового обстеження юнака чи самостійно, чи за направленням медичної комісії РВК – в такому випадку обстеження за законом робиться безкоштовно. Часто в батьків виникають труднощі в спілкуванні з працівниками призовної медичної комісії, куди їх іноді навіть не допускають. Хоча за ст.154 Сімейного кодексу України батьки вважаються законними представниками своїх дітей і мають право представляти їх в усіх органах державної влади.

Відмова в додатковому обстеженні і відсутність коштів на обстеження і є, як правило, приводом звернення до ХПГ на цьому етапі. Частіше за все юнакам не встановлюють вірний діагноз через низький рівень медичної допомоги взагалі, і в ЦРБ – особливо. У таких випадках ми добиваємося обстеження юнака в кваліфікованій медичній установі. Як приклад, можна навести нещодавню заяву  матері допризовника пані Ч. Юнак має низку хронічних хвороб, кожна з яких, як сказали матері в медичній комісії РВК,  не дає права на звільнення від служби в армії. Допризовник скаржився на погане самопочуття, на те, що він не переносить фізичних навантажень. Був оглянутий нашим експертом і направлений до медико-генетичного центру на обстеження. У юнака виявлено спадкову патологію: дисплазію сполучної тканини. Визнаний непридатним для служби в ЗС. У даному випадку ані у підліткового лікаря, ані у терапевта і хірурга медичної комісії РВК не виникло істотне питання: чому сукупність діагнозів не співпадає з клінічними проявами цих захворювань і зі скаргами призовника.

Теж саме ми спостерігаємо і під час призову, але тоді часу на обстеження обмаль, і такі помилки є вкрай небезпечними.

З 2000 року ХПГ разом з підрозділом правової допомоги ХОССМ та Робочою групою МТПЛ-УС проводить кожні півроку моніторинг якості призову. Схема моніторингу наступна: до військових частин спрямовуються анкети з запитаннями про стан здоров’я призовників з Харкова і області, про їх схильність до асоціальних вчинків, втеч, суїцидів. Відповіді командирів частин дають серйозне підґрунтя для висновків про якість призову, яку загалом, на нашу думку, слід визнати низькою.

Не реформована корумпована медицина не може адекватно оцінити стан здоров’я юнаків, а її практична безвідповідальність робить ситуацію ще загрозливішою. Ми стикаємось з тим, що в армію постійно потрапляють психічно хворі, хворі на гепатити С і В, ВІЛ-інфіковані. На відміну від інших країн, де є ще масовий призов (тобто армія не є професійною), в Україні немає закону, який би передбачив можливості позову частини до медичних комісій РВК чи медичного закладу, який встановив невірний діагноз. Крім того, від призовників при обстеженні часто вимагають гроші. Ми стикаємось  з випадками прямого вимагання хабарів у призовників за підтвердження існуючого у юнака захворювання. Як приклад, можна навести випадок з призовником С., який мав виразкову хворобу шлунку і дванадцятипалої кишки. Лікар-рентгенолог за те, щоб написати діагноз „Виразка”, зажадала хабара в 680 грн. У іншому випадку за опис рентгена черепа після ЧМТ невропатолог вимагав хабар в $200. В обох випадках нам довелось звертатись до обласного управління охорони здоров’я і керівництва медичних закладів.

Накази МО № 2 та №207, які визначають розклад хвороб, порядок та форми і методи обстеження, мають низку суттєвих недоліків. Вони не враховують сучасний стан здоров’я молоді, соціальні і суспільні особистості сучасного призову. Більшість статей розкладу хвороб, за яким визнається придатність юнака до служби, зорієнтована на наявність порушення функцій відповідних органів та систем, причому порушення функцій має бути наявним на момент огляду призовників. Зазвичай не враховується те, що призовник, визнаний придатним, потрапляє в умови підвищених психологічних та фізичних навантажень, а часто, і стресу.

Тому розклад хвороб і пояснення до нього треба  описати таким чином, щоб передбачити наслідки таких навантажень. Особливо, коли мова йде про хвороби кістково-м’язової системи і сполучної тканини (ст. 69 – 74); хвороби ендокринної системи (ст. 11 – 12);  хвороби органів травлення (ст. 51 – 58); нервової системи (ст.. 21 – 24), і, особливо, психіатричні хвороби (ст.14-20) які є взагалі несумісними зі службою в ЗС. Саме за цими статтями буває найбільше порушень при призові, і ці порушення, як свідчить наш моніторинг, носять системний характер.

 Чи не найголовнішим фактором помилок при визначенні  придатності до служби в ЗС є необізнаність медиків з вимогами навіть того недосконалого законодавства, яке ми маємо у вигляді Наказів № 2 і № 207. Як правило, медики загальних державних або комунальних медичних закладів міста і області обстежують призовників за звичайною схемою поточного обстеження цивільних громадян, навіть не враховуючи умови, які ставить перед ними законодавство про призов. (Так, призовник С., маючи на УЗД дифузну патологію щитоподібної залози, не був направлений ендокринологом на біохімічне обстеження функції залози, як того вимагає ст. 12 розкладу хвороб. У співбесіді з нами виявилось, що лікар взагалі не знає законодавства про призов, і, нажаль, саме це є правилом, а зворотне – винятком).

Скоріше за все, всі ці негаразди з призовом хворих до ЗС мають соціально-економічне підґрунтя. Адже на одного призовника, на первинний огляд в бюджеті закладено 7 (!) копійок, і кожне додаткове обстеження зменшує загальну кількість коштів на обстеження необхідної кількості призовників. Саме через недостатність фінансування на обстеження призовників, незважаючи на фактично підтверджену і вітчизняними , і світовими дослідниками епідемії на СНІД і гепатити „С” і „В”, в Положенні про призов немає статті, яка передбачає обов’язкове обстеження хоча б визнаних придатними до служби в ЗС на ці хвороби. При осінньому призові 2006 р., вже в частині, під час добровільної здачі крові, було виявлено носія вірусу гепатиту „С” військовослужбовця К., який був призваний Первомайським РВК Харківської області і якого було комісовано.

Також, в цей же призов, було комісовано військовослужбовця Є., призваного Жовтневим РВК Харківської області з діагнозом: психопатія, шизоїдна форма, стан нестійкої компенсації.

За результатами кожного моніторингу, тобто кожні півроку, ми дізнаємося про військовослужбовців, яких комісовано через гепатит „С”, а інколи і СНІД. Але насправді таких випадків значно більше, бо про наявність інфекції  зазвичай дізнаються під час добровільної здачі крові солдатами військ МНС, частин охорони, чи у військовослужбовців, що потрапили до шпиталю з клінікою гепатиту. Насправді, інфікованих, як свідчать працівники військових шпиталів, значно більше. Отже, держава повинна збільшити витрати на обстеження  призовників, особливо на небезпечні інфекційні хвороби, і внести відповідні зміни до Наказів № 2 та №207.

 Великою проблемою є те, що хворі юнаки, які потрапляють до армії, належать до малозабезпечених сімей. Вони часто хочуть служити, щоб підвищити свій соціальний статус, отримати можливість служити після армії в міліції, в охороні тощо. Такі юнаки не скаржаться на здоров’я і, навіть, приховують документи про хвороби. Тут дуже суттєвим є первинна ланка районної лікарні, документи, які вони передають до військкомату. Ми постійно стикаємось із зверхнім обстеженням дітей з соціально  незахищених сімей, з відсутністю документації про їх хвороби. Отже, для запобігання таким випадкам ми пропонуємо взаємну відповідальність: лікарів за неповну або недостовірну інформацію, юнаків і їх батьків за свідоме приховування інформації, вчителів за надання  неадекватних характеристик. Також, необхідно ввести персональну відповідальність лікарів чи медичних установ за невірно встановлений діагноз, особливо, якщо армія витратила кошти на лікування призваного хворим, чи призов хворого мав важкі наслідки для юнака.

Не маючи коштів на досконале обстеження хворих, медичні комісії РВК часто безкінечно обстежують явно хворих призовників, надаючи їм відстрочки по 3 – 4 призова і не приймаючи остаточних рішень. При цьому кошти ніхто не рахує. Так, призовник М. мав відстрочки від призову 4 рази, і, тільки після огляду нашими експертами був направлений на додаткове обстеження. Діагноз: коартація аорти, дісплазія сполучної тканини. Визнаний непридатним. Призовник С. – відстрочка від призову. Оглянутий нашими експертами. При додатковому обстеженні діагноз: післятравматична енцефалопатія, дифузний зоб, вітіліго – все це можна було встановити при першому огляді медкомісією РВК з додатковим обстеженням.

Багато проблем і в військовій медицині. ХПГ постійно отримує скарги на некваліфіковану, недостатню  або недбалу роботу військових лікарів, особливо у районах, віддалених від обласних центрів в  регіонах, а також на недостатню медичну допомогу інвалідам армії.

Причин тут декілька. По-перше, ще діють стереотипи часів радянської влади, де до хворого військовослужбовця ставились часто заздалегідь як до симулянта. По-друге, низький рівень гуманітарної підготовки спеціалістів: військових лікарів, психологів тощо. Третя причина: несвоєчасне звернення до медичних закладів більш високого рівня (обласних чи гарнізонних шпиталів) через неадекватне чи недбале ставлення до здоров’я юнаків командирів відповідної частини.

У 2006-2007 рр. було декілька кричущих випадків порушень прав пацієнта в армії.

Рядовий Б., вч3870, ппг Брюховичи, Львівської області, при розвантаженні снарядів (до 8 т на день)  отримав травму коліна, не був вчасно покладений до шпиталю, що призвело до ускладнення  хвороби. В частині постійно скаржився на застуду і погане самопочуття, але не був відсторонений від виконання службових обов’язків і не обстежувався за своїми скаргами. Після втручання ХПГ перебуває на лікуванні в обласному гарнізонному шпиталі, м. Львів.

Мешканець Харкова С. проходив строкову службу в м. Болграді (Одеська обл.), вч А-1533. У  травні 2005 року вперше поскаржився на біль в нозі. Однак медики санчастини не звернули увагу на скарги солдата. Незважаючи на те, що юнак продовжував і далі скаржитись на біль в нозі і на те, що нога стала пухнути, його не звільняли від роботи, не почали вчасно обстежити. Медики звернули увагу на скарги військовослужбовця, коли нога збільшилась настільки, що не влізала у чоботи.

Однак і після цього діагноз не був поставлений. Командування частини свідомо приховувало від матері інформацію про хворобу сина. Тільки через 3 місяці після загострення, у вкрай важкому стані С. був направлений у Одеський окружний шпиталь, де йому поставили діагноз: саркома Юінга лівої п’ятки. Після цього він був направлений для операції і лікування до Центрального шпиталю Збройних Сил України, м. Київ, його було комісовано,  як інваліда армії. Але, незважаючи на сучасне лікування, хвороба  швидко розвивалась, і в 2006 році С. помер від метастазів.

Звернення громадянки С., мешканки Львівської області, містило скаргу на неадекватне, некваліфіковане лікування в ЦРБ Львівської обл. її сина – інваліда армії, який після важкої ЧМТ  під час виконання ним службових обов’язків, хворів на епілепсію з частими нападами. Після нашого втручання у справу С. був направлений в Окружний військовий шпиталь, м. Львів, де йому призначене  сучасне лікування, і він взятий в шпиталі на постійний облік.

 

8. Рекомендації

 

1. Прийняття ЗУ «Про внесення змін і доповнень до Основ законодавства України про охорону здоров’я», завдяки якому Основи відповідатимуть сучасним вимогам міжнародного та національного права. Зміни повинні бути спрямовані на:

·  забезпечення чіткого правового визначення понять "медична допомога", "медичні послуги", "медична практика" та "допоміжні послуги у сфері охорони здоров’я";

·  врегулювання підходів до визначення переліків медичних послуг та лікарських засобів і виробів медичного призначення, забезпечення пацієнтів, якими не покривається або лише частково покривається оплата вартості медичних послуг за рахунок державного фінансування, а також до визначення форм співучасті пацієнтів в оплаті вартості таких медичних послуг, лікарських засобів і виробів медичного призначення;

·  врегулювання підходів до визначення стандартних умов надання медичних послуг (місткість палат у стаціонарі, рівень комфорту в стандартних палатах стаціонарів, надання для лікування лікарських засобів, внесених до Національного переліку основних (життєво необхідних) лікарських засобів і виробів медичного призначення тощо);

·  вдосконалення регулювання порядку реалізації права громадян на вільний вибір лікаря та медичного закладу;

·  визначення чітких процедур вільного вибору та зміни пацієнтами лікаря первинної ланки;

·  ведення лікарями первинної ланки реєстрів закріплених за ними пацієнтів;

·  запровадження доступу пацієнтів до стаціонарної та спеціалізованої амбулаторної допомоги виключно за направленням лікаря первинної ланки, що видається, за наявності відповідних медичних показань, та визначення чіткого переліку умов, за наявності яких пацієнти мають право на пряме звернення за безоплатною стаціонарною та спеціалізованою амбулаторною медичною допомогою без направлення лікаря первинної ланки;

·  визначення чітких медико-правових критеріїв госпіталізації, відмови у госпіталізації, перебування на лікуванні у стаціонарі та виписки з стаціонару.

2. Прийняття нової редакції ЗУ «Про обіг в Україні наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів" (2006), в якій враховується можливість здійснення закладами охорони здоров’я усіх форм власності діяльності, пов’язаної із зберіганням, перевезенням, придбанням, реалізацією, відпуском, використанням, знищенням наркотичних (психотропних) лікарських засобів, прекурсорів, включених до списку №2 таблиці ІV Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

3. Невідкладне вдосконалення законодавства України, яка стосується розвитку правових механізмів фінансування системи охорони здоров’я, зокрема, медичної допомоги.

4. Внесення законопроектів про зміни до Бюджетного кодексу України, ЗУ "Про місцеве самоврядування в Україні" та "Про місцеві державні адміністрації", які спрямовані на забезпечення ефективного об’єднання фінансових ресурсів системи охорони здоров’я та медичних ризиків населення на регіональному (обласному) рівні.

5. Ввести курс «Медичне право» в вищих медичних навчальних закладах

6. Розробити підручники та навчальні посібники для викладання курсу «Медичне право».

7. Створити мережу незалежних центрів «Правова медицина» на базі громадських організацій.

8. Внести зміни до Конституції України або провести новий розгляд щодо тлумачення поняття «безоплатно» Конституційним Судом України.

9. Визначити на законодавчому рівні базову модель організації фінансування медицини: 1) фінансування з державного та місцевих бюджетів; 2) обов‘язкове соціальне медичне страхування; 3) медичне страхування на цивільно-договірних засадах.

10. З метою втілення в життя законопроекту “Про фінансування охорони здоров‘я та медичне страхування” (№2192), а також і для подальшого реформування системи охорони здоров’я, необхідне:

§  Запровадження договірних відносин між стороною – платником, що репрезентує інтереси споживачів цих медичних послуг (тобто, пацієнтів) та стороною – постачальником цих послуг (фізичними та юридичними особами).

§  Визначення статусу закладу охорони здоров’я, як виробника медичних послуг з відповідними правами та повноваженнями, наприклад, реорганізація комунальних закладів охорони здоров’я в некомерційні комунальні підприємства.

§  Прискорення впровадження в практику загальнодержавних стандартів і протоколів надання медичної допомоги.

§  Встановлення порядку формування державного та комунального замовлення щодо надання населенню України медичних послуг.

§  Визначення прав та обов‘язків пацієнта.

§  Інформування пацієнтів як споживачів медичних послуг про порядок отримання цих послуг, забезпечення прозорого доступу до медичної інформації.

§  Забезпечення можливості альтернативного обов‘язкового медичного страхування за вибором особи – як у формі соціального, так і цивільно-правового страхування.

11. З метою покращення якості призову:

§  Терміново переглянути Накази № 2 та 207 МО України, зважаючи на стан здоров’я призовної молоді, умови проходження служби та соціально – економічні проблеми.

§  Ввести особисту відповідальність лікарів за призов хворих.

§  Ввести адміністративну відповідальність за навмисне приховування інформації про здоров’я, психологічний стан і ступінь соціальної адаптації для призовників, їх батьків, вчителів, лікарів всіх медичних закладів, що відповідають за надання медичної документації медичним комісіям РВК (ОВК).

§  Забезпечити дотримання вимог Рішення КС України від  30.10. 97 р. у справі К. Устименка в частині видачі медичної документації призовників їхнім батькам або законним представникам.

§  Збільшити бюджетні витрати на обстеження призовників, особливо на латентні інфекції: гепатити „С”, „В”, СНІД, туберкульоз.

§  Забезпечити неухильне ознайомлення всіх лікарів, що мають відношення до експертної оцінки придатності для служби, з вимогами Наказів № 2 та 207.

 

---

[1] Підготовлено Андрієм Раханским, Інною Захаровою, Євгеном Захаровим, ХПГ, та Максимом Щербатюком, УГСПЛ.

[2] Постанова Кабміну № 733 від 25 травня 2006 р. „Про підсумки соціально-економічного розвитку України у І кварталі 2006 р.”

[3] Аналіз соціально-економічної політики „Держава та громадянин: виконуючи обіцянки”, проведений Комісією „Блакитної стрічки” у 2006 році.

[4] „Право на охорону здоров’я” www.helsinki.org.ua/index.php?id=1152704590

[5] Аналіз соціально-економічної політики „Держава та громадянин: виконуючи обіцянки”, проведений Комісією „Блакитної стрічки” у 2006 році.

[6] „Яким має бути обов’язкове медичне страхування в Україні”. http://helsinki.org.ua/index.php?id=1162997437

[7] Чорноморська В. В Україні росте малюкова та дитяча смертність., Український медичний портал „Гіппократ” www.hippocrat.com.ua/publicism/death-rate/

[8] Берник М., Тернова С. Останнє місце може виявитись ганебним // Ваше здоров’я № 28 (855) від 22-28 липня 2006 року http://vz.kiev.ua/med/28-06/2.shtml

[9] Берник М., Тернова С. Останнє місце може виявитись ганебним // Ваше здоров’я № 28 (855) від 22-28 липня 2006 року http://vz.kiev.ua/med/28-06/2.shtml

[10] Министр здравоохранения убежден, что у сельской медицины есть будущее

 http://podrobnosti.ua/health/2006/01/21/279554.html

[11] В Украине процветает незаконная торговля органами. http://korrespondent.net/main/182831/

[12] Статистичні дані Міжнародного альянсу з ВІЛ/СНІД в Україні:

 http://aidsalliance.kiev.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ua/library/statistics/index.htm

[13] Статистичні дані Міжнародного альянсу з ВІЛ/СНІД в Україні:

http://aidsalliance.kiev.ua/cgi-bin/index.cgi?url=/ua/library/statistics/index.htm

[14] День Уряду у Верховній раді України 14 березня 2006 р.

http://portal.rada.gov.ua/control/uk/publish/article/news_left?art_id=69096&cat_id=46667

[15] День Уряду у Верховній раді України 14 березня 2006 р.

http://portal.rada.gov.ua/control/uk/publish/article/news_left?art_id=69096&cat_id=46667

[16] День Уряду у Верховній раді України 14 березня 2006 р.

http://portal.rada.gov.ua/control/uk/publish/article/news_left?art_id=69096&cat_id=46667

[17] http://moz.gov.ua/

[18] http://ukrstat.gov.ua/

[19] ООН. Эконономический и Социальный совет. Осуществление Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах. Пятые периодические доклады, представляемые государствами-участниками в соответствии со статьями 16 и 17 Пакта. Добавление. Украина.

[20] Матеріали соціологічного дослідження «Вивчення громадської думки як інструмент моніторингу дотримання прав пацієнтів в Україні» АЦ «Соціоконсалтинг»за підтримки Міжнародного фонду «Відродження».

[21] Лист МВС №16/1К-С-132 від 25.05.2007 р.

[22] Лист ДСАУ №14-3485/07 від 06.06.2007 р.

[23] http://nir.com.ua

[24] Лист Міністерства оборони України №321/4/3527 від 07.06.2007 р.

[25] Лист Міністерства оборони України №231/13/290 від 27.06.2007 р.