Права людини в Україні 2011. XVIII. ПРАВО НА ОХОРОНУ ЗДОРОВ’Я

[1]

1. Деякі загальні дані

Незважаючи на проголошені Конституцією України принципи та міжнародні зобо­в’язання держави — право кожної людини на найвищий досяжний рівень фізичного і психічного здоров’я — система охорони здоров’я України не забезпечує рівного безкоштовного доступу населення до якісних медичних послуг.

За офіційними джерелами[2], таке положення виявляється у наступному:

—  очікувана тривалість життя населення України складає 68,2 року, що в середньому на 10 років нижче, ніж у країнах ЄС. Коефіцієнт дитячої смертності в 2,5 разу вищий, ніж у «старих» країнах ЄС. Рівень передчасної смертності втричі перевищує аналогічний у країнах ЄС рівень смертності від туберкульозу — в Україні він у 20 разів вищий;

—  бідні верстви населення страждають через відсутність можливості одержання необхідної медичної допомоги. Відомча медицина (з обмеженим доступом) ускладнює досягнення мети рівного доступу;

—  ыснують диспропорції з доступу до медичних послуг на рівні міських і сільських територій. Високим є тягар особистих витрат населення на послуги охорони здоров’я. Згідно з даними офіційної статистики витрати населення перевищують третину від загального обсягу фінансування галузі (40% у 2008 р.) і здійснюються безпосередньо під час одержання медичних послуг.

Причинами виникнення зазначених проблем, з точки зору МОЗ України та Комітету з економічних реформ при Президенті України, є:

–  відсутність зв’язку між якістю отриманих медичних послуг й видатками на її фінансування, а також відсутність мотивації медичних кадрів до якісної праці;

–  низький рівень профілактики й частки первинної медико-санітарної допомоги у структурі медичних послуг;

–  неефективне використання бюджетних коштів на охорону здоров’я. На 100 тис. населення в Україні припадає 5,6 лікарень, тоді як у ЄС-10 цей показник — 2,6; кількість ліжкомісць в Україні — 868 на 100 тис. населення, а в ЄС-10 — 644; кількість лікарів на 100 тис. населення в Україні — 302, у ЄС-10 — 261,86% бюджетних коштів, що виділяється на охорону здоров’я, йде на утримання медичних закладів та оплату лікарів;

–  дублювання медичних послуг на різних рівнях надання медичної допомоги, відсутність механізму управління потоками пацієнтів на різних рівнях надання медичних послуг;

–  низька самостійність медичних закладів при використанні фінансових ресурсів.

Також викликає занепокоєння рівень фінансування галузі: у держбюджеті України на 2011 рік витрати на охорону здоров’я були розраховані в обсязі 5,25 млрд. доларів США — це 3,4% від ВВП, у порівнянні з фінансуванням у 2010 році нижчий на 0,24% (у 2010 — 3,64%), і це відбувається на фоні зростання цін на усі види товарів медичного призначення.

У системі Міністерства охорони здоров’я України зайнято понад 1,1 млн. чоловік, у тому числі 197,6 тис. лікарів та 430,8 тис. молодших спеціалістів з медичною освітою, які обіймають відповідно 224,6 тис. лікарських та 432,7 тис. посад молодших спеціалістів з медичною освітою.

На сьогоднішній день у закладах охорони здоров’я є вакантними 19,2 тисяч лікарських та 17,6 посад молодших спеціалістів з медичною освітою, у сільській місцевості залишаються вакантними 5,8 тисяч лікарських посад. Розрив між штатними лікарськими посадами і фізичними особами складає понад 46 тисяч, а з урахуванням осіб пенсійного віку — 92 тисячі. Нині укомплектованість посад лікарями складає 81,0%, у сільській місцевості — 75,2%.

Показник забезпеченості лікарями, які безпосередньо надають медичну допомогу, має сталу тенденцію (26,9 на 10 тис. населення) і знаходиться нижче середньоєвропейського рівня — 33 на 10 тис. населення[3].

2. Невдала реформа системи охорони здоров’я

У 2011 році держава Україна розпочала амбіційний проект реформування системи охорони здоров’я у відповідності до програми Президента України В.Ф. Януковича «Україна для людей», Державної програми економічного і соціального розвитку України на 2010 рік та Програми економічної реформи на 2010–2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава».

Законодавчим підґрунтям реформування на першому етапі стало прийняття Закону України № 3612 від 07.07.2011 року «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» (далі — ЗУ «Про порядок…») та Закону України № 3611 від 07.07.2011 «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги».

Насамперед слід зазначити, що запровадження пілотного проекту щодо реформування системи медичного обслуговування у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві повинно відбуватися з неухильним дотриманням конституційних приписів статті 49 Конституції України, що передбачають доступність для всіх громадян медичного обслуговування та безоплатність надання медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров’я тощо. Проведення такого експерименту має також відбуватися з дотриманням права пацієнта на вибір лікаря і лікувального закладу, що визначено статтею 38 Основ законодавства України про охорону здоров’я.

Проте ЗУ «Про порядок…» не містить механізмів організації і проведення первинної, вторинної, третинної та екстреної медичної допомоги, чіткі та зрозумілі умови направлення пацієнтів для отримання безоплатної вторинної, третинної та екстреної допомоги. Крім того, ЗУ «Про порядок…» не встановлено відповідальність за невиконання медичними працівниками цих умов. ЗУ «Про порядок…» також містить численні бланкетні норми щодо затвердження центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я тих чи інших умов проведення пілотного проекту, але які нормативно-правові акти маються на увазі, чи існують вони взагалі — не відомо.

За такої ситуації юридична невизначеність норм ЗУ «Про порядок…» не забезпечує виконання статті 19 Конституції України, яка передбачає обов’язок органів державної влади діяти лише на підставі, в межах повноважень та у спосіб, що передбачені Конституцією та законами України.

Треба також зауважити, що ЗУ «Про порядок…» не містить положення щодо обов’язкового збереження в областях, де передбачається проведення експерименту, та м. Києві існуючої мережі закладів охорони здоров’я, що не відповідає частині третій статті 49 Конституції України.

Планування та прогнозування розвитку мережі комунальних закладів охорони здоров’я у пілотних регіонах передбачається здійснювати з урахуванням профілю, спеціалізації та інтенсивності надання медичної допомоги; нормативів медичного обслуговування населення за видами медичної допомоги (ст. 2 ЗУ «Про порядок…»). Але цього недостатньо без врахування інфраструктури адміністративно-територіальної одиниці з погляду на стан доріг, розвиток громадського транспорту, особливо у сільській місцевості. Також не треба забувати про впровадження санітарної авіації, яка зникла у перші роки незалежності України.

Статтею 12 ЗУ «Про порядок …» передбачається встановити пріоритетність норм цього Закону порівняно з нормами інших нормативно-правових актів на період проведення експерименту у пілотних регіонах. Це стосується поширення на період реалізації пілотного проекту дії ліцензій та інших дозвільних документів, виданих закладам охорони здоров’я пілотних регіонів до набрання чинності цим Законом, на діяльність реорганізованих закладів охорони здоров’я, що не узгоджується із порядком переоформлення ліцензії, який визначений Законом України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності».

Особливу стурбованість викликають декілька пунктів Прикінцевих положень ЗУ «Про порядок…».

По-перше, п. 2 Прикінцевих положень: лікарі-спеціалісти реорганізованих закладів охорони здоров’я пілотних регіонів, які працевлаштовуються на посади лікарів загальної практики — сімейної медицини, проходять відповідну спеціалізацію безоплатно та у першочерговому порядку. До видачі свідоцтва, що підтверджує проходження цієї спеціалізації, за такими лікарями зберігається кваліфікаційна категорія за попередньою спеціальністю. Тобто декілька місяців, наприклад лікар-кардіолог вищої кваліфікації, отримує свою заробітну платню згідно з тарифної сіткою. Після отримання сертифіката лікаря загальної практики-сімейної медицини він знову займає нижчу позицію у цій тарифній сітці та втрачає роками досягнуту кваліфікацію та рівень зарплати.

По-друге, п. 3 Прикінцевих положень: «у разі, якщо внаслідок реорганізації закладів охорони здоров’я у пілотних регіонах працівники таких закладів переводяться за їх згодою на іншу нижчеоплачувану роботу в тому самому або іншому закладі, оплата праці таких працівників здійснюється відповідно до положень цього Закону або за бажанням таких працівників їх середній заробіток за попереднім місцем роботи зберігається на весь час виконання нижчеоплачуваної роботи, але не більше шести місяців з дня такого переведення». У цьому пункті, який наведено без належної пунктуації, змішано декілька статей Кодексу законів про працю України (далі — КЗпП), що не допомагає її розумінню та тлумаченню.

У ст. 32 КЗпП йдеться, що переведення на нижчеоплачувану роботу є однією з ознак зміни істотних умов праці, про які працівник має бути попереджений не пізніше, ніж за два місяці. Також, якщо колишні істотні умови праці не можуть бути збережені, а працівник не згоден на продовження роботи в нових умовах, то трудовий договір припиняється за пунктом 6 статті 36 КЗпП. Трудовий договір, укладений на невизначений строк, а також строковий трудовий договір до закінчення строку його чинності можуть бути розірвані власником або уповноваженим ним органом лише у випадках: змін в організації виробництва і праці, в тому числі ліквідації, реорганізації, банкрутства або перепрофілювання підприємства, установи, організації, скорочення чисельності або штату працівників (п. 1 ст. 40 КЗпП).

У ЗУ «Про порядок…» не наведено вид реорганізації закладів охорони здоров’я як юридичних осіб: злиття, приєднання, поділ чи перетворення, що є серйозним недоопрацьовуванням. Механізм, який передбачається використовувати для створення на базі існуючої в пілотних регіонах мережі закладів охорони здоров’я (відокремлення або об’єднання), не узгоджений з положеннями Господарчого кодексу України. Не виключено, що нав’язливе застосування поняття «реорганізація» виникає з міркувань законодавців та реформаторів не чіпляти ст. 49 Конституції України щодо заборони скорочення існуючої мережі лікувальних закладів. На практиці, і про це є свідчення, реформа відбувається не тільки через реорганізацію закладів охорони здоров’я, але й через їх ліквідацію згідно зі ст. 59 Господарчого кодексу України.

Ще маємо зауважити, що дефініція п. 3 ЗУ «Про порядок…» про те, що «оплата праці таких працівників здійснюється відповідно до положень цього Закону» не легітимна, тому що оплата праці регулюється Законом України «Про оплату праці».

Необхідно також зазначити, що положення ЗУ «Про порядок…» недостатньо повно узгоджені з іншими чинними законами України. Зокрема, у частині третій статті 3 йдеться, що «центри первинної медичної (медико-санітарної) допомоги можуть створюватися як комунальні некомерційні підприємства або комунальні некомерційні установи», проте Цивільним кодексом України існування зазначених вище організаційно-правових форм юридичних осіб не передбачається.

Та й про головне, про що забувають, або не нагадують, ініціатори реформ — це обо­в’язковість участі професійних спілок медичних працівників у «реорганізації» лікувальних закладів: ліквідація, реорганізація підприємств, зміна форм власності або часткове зупинення виробництва, що тягнуть за собою скорочення чисельності або штату працівників, погіршення умов праці, можуть здійснюватися тільки після завчасного надання професійним спілкам інформації з цього питання, включаючи інформацію про причини наступних звільнень, кількість і категорії працівників, яких це може стосуватися, про строки проведення звільнення. Власник або уповноважений ним орган не пізніше трьох місяців з часу прийняття рішення проводить консультації з професійними спілками про заходи щодо запобігання звільненню чи зведенню їх кількості до мінімуму або пом’якшення несприятливих наслідків будь-якого звільнення.

Професійні спілки мають право вносити пропозиції відповідним органам про перенесення строків або тимчасове припинення чи відміну заходів, пов’язаних з вивільненням працівників (ст. 49-4 КЗпП). Ніяких посилань на взаємодію з професійними спілками медичних працівників ЗУ «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» не містить.

Залучення асоціацій та профспілкових організацій до процесу прийняття рішень в системі охорони здоров’я має, здебільшого, формальний та декларативний характер. У професійній спільноті фіксується високий рівень недовіри до задекларованих завдань пілотного експерименту, у середовищі медичних працівників формується внутрішній спротив щодо зусиль, які здійснюються органами влади. Професійна спільнота має негативні очікування щодо дотримання власних трудових прав[4].

У профспілках медпрацівників скептично ставляться до планів влади реструктуризувати лікарні без збільшення бюджетних витрат. Голова київської профспілки працівників охорони здоров’я Лариса Канаровська вважає, що скорочення персоналу й проведення подібних реформ тільки погіршать стан української медицини. «За даними профспілки, в жовтні-грудні 2010 року тільки в Києві звільнилися 2 тисячі медпрацівників. Людей не влаштовують низькі зарплати. У країні епідемія туберкульозу, а влада планує скоротити кількість ліжко-місць. З таким розмахом у авторів реформи невдовзі може не виявитися ресурсів для її проведення», — заявила Л. Канаровська[5].

«Після реформи наше селище Володимирівка (Артемівський район) віднесли до Яковлєвської амбулаторії. Дістатися туди неможливо, тому що транспорт ходить лише у п‘ятницю, суботу та неділю. У селищі багато літніх людей. Ця реформа — не для них», — таке повідомлення залишив один із пацієнтів, який зателефонував на «гарячу лінію» із питань медичної реформи, відкриту в області (Донецька) торік[6].

«В дитячій поліклініці зараз багато дітей із високою температурою, до стаціонару дітей не кладуть, усіх відправляють до поліклініки. Головний лікар сказав, що це не його проблеми: мовляв, усі розділилися, йому начхати. Грюкнув дверима…» — йдеться у повідомленні із Новогродівки (Донецька область)[7].

Заповзяття, із яким чиновники обіцяли скоротити «ліжка» та закрити цілі відділення, викликало обурення у мешканців деяких населених пунктів. Доходило до акцій протесту — приміром, у Зугресі та Кіровському (Донецька область)[8].

Про ситуацію в місті Кіровське, Донецької області, розповідала Донецька обласна організація «Фронт Змін». Так, на гарячу лінію, відкриту «Фронтом Змін», надійшло повідомлення від депутата Кіровської міської ради Андрія Немеша. Він розповів, що в їхньому місті планують скоротити медперсонал і закрити єдину міську лікарню — при тому, що найближча аж за 26 кілометрів. «Кіровська міська лікарня обслуговує тридцятитисячне місто, навколо якого працюють десятки шахт, а також жителів навколишніх сіл», — зазначив депутат. «Закриваючи єдину лікарню в місті, влада могла хоча б створити видимість обговорення цього питання з місцевими жителями. Ми, як і в ситуації з закриттям шкіл, закликаємо владу до відкритого діалогу з громадянами. Такі питання не можуть вирішуватися за закритими дверима», — заявив депутат Ясинуватської районної ради Сергій Чірін[9].

Громадські організації Вінницької області та значна частина пацієнтів вважають, що медична реформа не враховує інтересів медиків та отримувачів медичних послуг — пацієнтів[10].

Так, за свідченням представників громадськості, у колишній міській дитячій поліклініці № 1 немає алерголога, дерматолога, імунолога. До цих спеціалістів, які працюють в інших лікарнях, дає направлення дільничний педіатр. І багатьом маленьким вінничанам тепер доводиться знайомитися з новими лікарями: одних педіатрів переводять на інші дільниці, а колишні їхні дільниці перерозподіляють між іншими педіатрами. Така система перерозподілу не зовсім зрозуміла пацієнтам. І при цьому декларується, що сімейний лікар має «вести» пацієнта від народження аж до старості.

Голова громадської ради захисту прав пацієнтів при облуправлінні охорони здоров’я М. Бардин вважає, що глобальні проекти реформаторів найменше орієнтовані на пацієнта і на те, щоб медична допомога стала якісною, комфортною та доступною для пересічної людини.

За прагненням до оптимізації мережі медичних закладів (чиновники просять не називати це банальною економією), на думку автора статті[11], якось забули про те, що транспортна інфраструктура в сільських районах не розвинена, що на поїздку до найближчої спеціалізованої лікарні в третини мешканців області просто немає грошей.

Голова «Вінницької асоціації медиків» Р. Харковенко вважає, що «медична спільнота не живе, а виживає». Лікарям мало платять, вони не захищені юридично, у лікарнях немає належного обладнання та медикаментів. І головне, на думку Р. Харковенка: «Ніхто не розуміє (лікарі), де опиниться внаслідок реформи — переведуть в інший заклад, змусять перенавчатись чи просто скоротять?»

«У планах також створення у Вінницькій області єдиної служби швидкої медичної допомоги — йдеться у публікації про реформи[12]. «Поставлені високі планки, зокрема, доїзду до хворого. В ідеалі час доїзду бригади з місця події до лікарні має займати 10 хвилин у містах та 20 хвилин у селах», — зазначає директор департаменту лікувально-профілактичної допомоги Міністерства охорони здоров’я Микола Хобзей. Проте реальністю це стане за умови ухвалення Верховною Радою «Закону про екстрену медичну допомогу». Але відповідний законопроект поки що лише зареєстрований у парламенті.

На думку Вінницького міського голови Володимира Гройсмана, створення єдиного центру екстреної медицини може погіршити якість надання медичних послуг. Він вважає, що швидку допомогу, яка досі була у Вінниці і яку «ми ледве-ледве вивели на більш-менш нормальний рівень реагування за викликом жителями, хочуть забрати — створити єдиний центр екстреної медицини всієї країни і керувати всіма швидкими допомогами Вінниці з Києва». В. Гройсман припускає, що це може погіршити якість роботи «швидкої». «Адже ми повинні відповідати перед жителями міста за надання послуг. А як можна відповідати , якщо ти не впливаєш — виїхала ця швидка допомога або не виїхала?»,– зазначив мер Вінниці[13].

З метою законодавчого закріплення стратегій реформування галузі охорони здоров’я 07.07.2011 року Верховна Рада України прийняла Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги». Цей Закон набирає чинності з 1 січня 2012 року, крім абзацу четвертого пункту 7 та пункту 14 розділу I цього Закону, які набирають чинності з 1 січня 2015 року. Передбачається поетапне внесення змін у зв’язку з успішною практикою реформування медичної галузі відповідно до ЗУ «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві».

ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі — «Основи…») за свою юридичною природою є основним галузевим законодавчим актом, тому визначеність його статей є безумовною потребою існування та розвитку системи охорони здоров’я України та дотримання прав пацієнтів.

Насамперед привертає увагу той факт, що після внесення змін до «Основ…» стають невизначеними для областей України, на які не розповсюджується експеримент, поняття первинної, вторинної та третинної медичної допомоги, які були викладені у ст. 35 «старих» «Основ…» та новий вид медичної допомоги — паліативна допомога. Ця ситуація зміниться тільки з 1 січня 2015 року, але до цього часу в країні буде існувати тільки екстрена медична допомога, про що йдеться у ст. 35 чинних «Основ…», незважаючи на те, що у ст. 8 задекларовано право кожного громадянина на екстрену медичну допомогу; первинну медичну допомогу; вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу, третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, паліативну допомогу тощо.

Навпаки, абзац четвертий пункту 7 Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги», який повинен набрати чинності також з 1 січня 2015 року, вже імплементований у чинні «Основи…»: п. 4 ст. 18 «Основ…»: «За рахунок Державного бюджету України та місцевих бюджетів фінансуються загальнодоступні для населення заклади охорони здоров’я. Кошти, не використані закладом охорони здоров’я, не вилучаються, і відповідне зменшення фінансування на наступний період не проводиться». Але останнє речення викликає сумніви щодо легітимності: положення про те, що «кошти, не використані закладом охорони здоров’я, не вилучаються, і відповідне зменшення фінансування на наступний період не проводиться» потребує узгодження з вимогами статті 57 Бюджетного кодексу України, яка врегульовує порядок закриття рахунків після закінчення бюджетного періоду. Крім того, питання такого змісту має врегульовуватися виключно Бюджетним кодексом України, саме яким визначаються правові засади функціонування бюджетної системи України, її принципи, основи бюджетного процесу і міжбюджетних відносин та відповідальність за порушення бюджетного законодавства.

Недостатньо чітким виглядає визначення терміну «медичне обслуговування» — «діяльність закладів охорони здоров’я та фізичних осіб — підприємців, які зареєстровані та одержали відповідну ліцензію в установленому законом порядку, у сфері охорони здоров’я, що не обов’язково обмежується медичною допомогою». Зокрема, за змістом останнього не можна дійти висновку про те, яка саме діяльність у зазначеній вище сфері кваліфікується як «медичне обслуговування».

Ч. 7 ст. 18 «Основ…» торкається дуже важливої теми про платні послуги: «всі заклади охорони здоров’я мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, добровільно передані підприємствами, установами, організаціями та окремими громадянами, а також з дозволу власника або уповноваженого ним органу встановлювати плату за послуги у сфері охорони здоров’я». При цьому у новій редакції «Основ …» визначення поняття «послуги у сфері охорони здоров’я», або перелік таких послуг не наводиться. Адже у Рішенні Конституційного Суду України від 29 травня 2002 року № 10-рп/2002 не розмежовуються поняття «медична допомога» та «медичні послуги» та визнається некон­ституційною взагалі оплата медичних послуг (медичної допомоги) у державних та комунальної форми власності лікувальних установах. Взагалі, п. 7 ст. 18 «Основ …» є законодавчо невизначеним, тому що його зміст явно змішує лікувальні заклади різних форм власності з метою обійти ст. 49 Конституції України щодо безоплатності медичної допомоги у державних (комунальних) закладах охорони здоров’я.

Погоджуючись з аналізом стану галузі охорони здоров’я в Україні, який наведено в Програмі економічної реформи на 2010–2014 роки, та інших документах уряду; з необхідністю якомога швидше підвищити рівень медичного обслуговування населення, розширити можливості щодо його доступності та якості; впровадити нові підходи щодо організації роботи закладів охорони здоров’я не тільки в пілотних регіонах, але й у країні в цілому, та їх фінансового забезпечення; підвищити ефективність використання бюджетних коштів, передбачених для фінансового забезпечення системи охорони здоров’я, — громадські організації висловлюють занепокоєння тим напрямком реформування, який обрали законодавчі та виконавчі державні органи України.

Можливо, ця ситуація склалась з тієї причини, що на національному та регіональних рівнях досі не вироблені доступні для різних груп громадян інформаційні продукти про зміст та мету пілотного експерименту в системі охорони здоров’я. Інформація, яка надходить від місцевих органів влади, не є такою, яка може бути ефективно розповсюджена серед різних груп громадян. Іншою стороною цієї проблеми є те, що органи влади, які адмініструють пілотний експеримент, не забезпечені дієвими каналами надходження зворотної інформації від громадян, професійних спільнот, місцевих громад тощо[14]. Іншими словами, населення не поінформоване, як конкретно поліпшиться рівень надання медичної допомоги у зв’язку з реформуванням саме в їх області, місті, селі та селищі.

Таким чином, ще не має можливості зазначити позитивні зміни у пілотних регіонах. Але негативні наслідки, які дослідили громадські організації, можна узагальнити.

1. Законодавче підґрунтя Пілотного проекту реформування галузі медицини не відповідає нормам Конституції України, Бюджетного кодексу України, Господарчого кодексу України, Цивільного кодексу України, Кодексу законів України про працю, Закону України «Про оплату праці».

2. Неконституційними є скорочення мережі існуючих лікувальних закладів та встановлення плати за послуги у сфері охорони здоров’я.

У пілотних регіонах відбуваються зміни (реорганізація) закладів охорони здоров’я або скорочення мережі існуючих лікувальних закладів. Цей процес відбувається й у інших регіонах України.

3. Нова «мережа» прив’язується до кількості населення. Не враховується існуюча інфраструктура у адміністративно-територіальної одиниці: стан доріг та стан громадського транспорту. Таким чином, особливо у сільські місцевості, не можливо за 10 чи 20 хвилин надати екстрену медичну допомогу або транспортувати хворого у лікарню невідкладної допомоги.

4. Центри первинної медичної допомоги в пілотних регіонах, особливо не в межах обласного центру, в сільській місцевості, розташовуються без урахування можливості досягти їх взагалі хворими, у тому числі літніми людьми, з обмеженими можливостями пересування.

5. На цей час Центри первинної медичної допомоги в пілотних регіонах не укомплектовані медичними працівниками відповідного рівня кваліфікаційних вимог, тобто лікарями загальної практики-сімейної медицини, а також не мають обладнання для проведення діагностики та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів.

6. Особливістю звернень населення за медичною допомогою є те, що у разі виникнення захворювань пацієнти звертаються одразу за спеціалізованою медичною допомогою (у розумінні ст. 4 ЗУ «Про порядок…» вторинна медична допомога). Але заклади охорони здоров’я, які можуть задовольняти потреби населення у вторинній (спеціалізованій) медичній допомозі, в пілотних регіонах розташовуються на великій відстані від пацієнтів. Цілком зрозуміло, що вразливі версти населення не мають доступу до спеціалізованої та високоспеціалізованої (третинної) медичної допомоги.

7. Поширення на період реалізації пілотного проекту дії ліцензій та інших дозвільних документів, виданих закладам охорони здоров’я пілотних регіонів до набрання чинності цим Законом, на діяльність реорганізованих закладів охорони здоров’я (ч. 2 ст. 12 «Про порядок…») не узгоджується із порядком переоформлення ліцензії, що визначений Законом України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності» . Це має особливе значення для паліативних хворих, адже не дослідженим залишається питання: чи поширюється дія ліцензії на обіг наркотичних та психотропних препаратів, що мав лікувальний заклад, після його реорганізації на Центри первинної медичної допомоги?

Забезпечення паліативних хворих, які лікуються у себе вдома та мають больовий синдром, необхідними наркотичними знеболюючими засобами на сьогодні здійснюється патронажною службою районної поліклініки за рахунок держбюджету. Та окрім невизначення щодо ліцензування обігу наркотичних лікарських засобів, Центри первинної медичної допомоги повинні бути спеціально обладнані для зберігання наркотичних засобів, — все це було і є великої проблемою для невеликих лікувальних закладів. Наведені закони не містять шляхів розв’язання зазначених проблем — тому можна передбачати погіршення доступу паліативних пацієнтів до основних лікарських засобів.

8. Кваліфікація медичних працівників — це теж чинник доступу населення до медичної допомоги. На підготовку кваліфікованого лікаря загальної практики-сімейної медицини, як свідчить світовий досвід, треба витратити до 10 років. За шість місяців, наприклад, лікар-кардіолог не може отримати знання, практичні навички педіатра. Але саме це передбачається робити за пілотним проектом: лікарів-спеціалістів переводити на нижчеоплачувану роботу (тому що зміна спеціалізації анулює досягнуту кваліфікаційну категорію) на посади лікарів загальної практики — сімейної медицини та проходити відповідну спеціалізацію безоплатно та у першочерговому порядку (тобто прискорено).

Передбачувані наслідки такої реорганізації:

—  втрата лікарів-спеціалістів, які не будуть працювати за фахом, або подовжать свою лікарську приватну практику, але не у Центрах первинної медичної допомоги та не у якості фізичної особи-підприємця;

—  повний розвал педіатричної служби;

—  довгострокове погіршення надання медичної допомоги населенню, особливо для вразливих груп населення.

9. Не дивлячись на принципи, що декларуються, — повна зневага з боку державних органів принципу «права кожної людини на найвищий досяжний рівень фізичного і психічного здоров’я».[15]

10. Також пілотний проект, який запроваджується, та взагалі план реформ у галузі медицини, неможливо розглядати у якості «створення умов, які забезпечували б усім медичну допомогу і медичний догляд у разі хвороби».[16]

3. Аналіз судових рішень у «медичних справах» за 2011 рік

Захист прав пацієнтів неможливий без сталої судової практики. Чинне законодавство України не завжди містить норми права, які слугують розв’язанню складних правовідносин у галузі охорони здоров’я. Тому узагальнення судової практики є дуже важливим напрямком роботи правозахисних організацій

Проаналізувавши рішення у «медичних справах», взяті з Єдиного державного реєстру судових рішень, які набули законної сили в 2011 році, можливо відзначити певні тенденції. А саме, що з усього масиву проаналізованих рішень лише 9 рішень стосувалися притягнення лікарні до цивільної відповідальності у якості відповідача.

Три рішення були винесені судами Дніпропетровської області, два — Київської, по одному — в Харківській, Донецькій та Черкаській областях та в АРК.

Детально ознайомившись з рішеннями, можливо виявити такі тенденції.

3.1. Внутрішня неготовність судів задовольняти позови проти лікарень

Як свідчить аналіз справ, у 6 справах з 9 було винесено рішення про відмову у задоволенні позову повністю, у 3 справах суддя виніс рішення про часткове задоволення позову.

3.2. Недостатній професійний рівень адвокатів та недосвідченість самих потерпілих,
які виявляються у невмінні вірно та точно формулювати свої позовні вимоги

У позовних вимогах часто відсутні вимоги про відшкодування матеріальної шкоди. Так, у 4 з 9 справ у позовних вимогах було вказане лише відшкодування або стягнення моральної шкоди (№ 2-42/11, 2-14/11, 2-38/11, 3105/11).

У інших 5 справах позивачем було подано позов про стягнення матеріальної та моральної шкоди. Цікаво відзначити, що саме ці 5 позовів не були задоволені судами повністю. Отже, суди, побачивши у позовних вимогах словосполучення «матеріальна шкода», одразу настроюються на відмову у задоволенні позову, незважаючи на те, що всі обставини, викладені у позовах, є різними.

Для встановлення більш однозначних висновків треба зробити аналіз більш широкого масиву рішень (наприклад, за останні 5–7 років).

У одній справі (№ 2-66/11) позивачем було взагалі сформульовано позовні вимоги наступним чином: «про відшкодування шкоди», при цьому не конкретизовано, про яку саме шкоду йде мова. Це можна списати на загальний низький рівень правової грамотності населення, оскільки особа представляла свої інтереси та інтереси свого неповнолітнього сина самостійно, без залучення представника або адвоката.

Лише в одній з 9 заяв (№ 2-890/11) позивачем був заявлений позов про визнання протиправними дій та бездіяльності медичних працівників та відшкодування моральної і матеріальної шкоди.

Причини, які пояснюють дану тенденцію:

—  непередбачливість пацієнтів, яка виражається у незберіганні ними чеків на ліки;

—  невміння пацієнтів та їх представників обґрунтувати спричинену діями лікарів матеріальну шкоду та вираховувати її обсяг, посилаючись на чеки, квитанції, виписки;

—  невпевненість позивачів у позитивному вирішенні їх спору.

У більшості позовів відсутні вимоги про визнання протиправними дій та бездіяльності медичних працівників. Лише в одному з 9 з проаналізованих судових рішень (№ 2-890/11) були заявлені такі позовні вимоги.

Це є негативною тенденцією, яка потребує виправлення. Відповідно до ст.ст. 1166, 1167 ЦК України, загальною підставою деліктної відповідальності є протиправне, шкідливе, винне діяння завдавача шкоди. Звідси витікає, що для відшкодування шкоди одним з трьох обов’язкових критеріїв є саме протиправність дій. Іншими словами, шкода, завдана правомірними діями осіб, відшкодовуватися не буде. Це стосується як матеріальної, так і моральної шкоди.

Тому в позовній заяві необхідно обов’язково ставити питання про визнання дій або бездіяльності медичних працівників протиправними, і, як наслідок такого визнання — стягнення з них матеріальної та моральної шкоди.

Підтвердженням даних теоретичних викладок є мотиваційні частини рішень судів. Так, у всіх трьох рішеннях, в яких суд частково задовольнив позовні вимоги позивачів, суддя посилається саме на те, що дії медичного персоналу були незаконними.

У рішенні №2-42/11 суд зазначає, що «при таких обставинах суд вважає, що протиправними діями лікаря 6-ої міської лікарні м. Сімферополя, які виразилися в несвоєчасному діагностуванні ОСОБА_1, позивачу завдана моральна шкода , яка виразилася в тому, що при наявності перелому хребта позивачу призначалися фізичні вправи, що приводило до фізичних болів».

У рішенні №2-38/11 суд також наголошує: «згідно ст. 23 ЦК України особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає: у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв’язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров’я; у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв’язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім’ї чи близьких родичів.

Відповідно до ст. 1167 ЦК України моральна шкода, завдана фізичній або юридичній особі неправомірними рішеннями, діями чи бездіяльністю, відшкодовується особою, яка її завдала, за наявності її вини.»

У рішенні № 2-14/11 суд найбільш прямо визначає: «Суд вважає доведеним факт неправомірності дій працівників КЗ «Міська лікарня № 1» при наданні медичної допомоги
ОСОБА_1».

3.3. Відсутність сталого та чітко визначеного механізму вирахування
кількості грошових коштів, в яких оцінюється моральна шкода,
спричинена діями або бездіяльністю лікарів

Рішення судів про задоволення позовних вимог дуже нечасто містять посилання на Постанову Пленуму Верховного Суду України «Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди» від 31.03.1995 року (далі — Пленум).

З трьох «позитивних» рішень лише одне, за № 2-38/11, містило посилання на даний нормативно-правовий акт, причиною цьому може бути:

—  невміння судами правильно застосовувати даний підзаконний акт;

—  неврахування судами ролі даного Пленуму та значення його положень у вирішенні «медичних справ».

Законодавством та судовою практикою невизначений порядок вирахування суми моральної шкоди.

Так, у двох справах моральна шкода оцінюється в приблизно 50% від суми, яку заявив позивач (50 тисяч гривень зі 100 заявлених у одному випадку (№ 2-38/11), та 60 тисяч із 118 заявлених у другому випадку (№ 2-14/11).

Незрозумілою є позиція суду у третій справі: він присудив виплату лише менш ніж 1% від суми, заявленої позивачем: 10 тисяч гривень з заявлених 1 млн. 200 тисяч гривень
(№ 2-42/11).

Цікавим є також той факт, що ці суми жодним чином не залежать від тяжкості наслідків, що були спричинені недбалими діями лікарів. У першому випадку (№ 2-38/11) хірург внаслідок недбалості залишив при операції у нозі клієнта марлеву серветку, яка спричинила запалення та розвиток остеомієліту.

У другому випадку (№ 2-14/11) при проведенні гайротомії у лівій носовій пазусі потерпілого, можливо, була залишена турунда (марлевий тампон), що призвело до погіршення стану здоров’я пацієнта та необхідності проведення йому великої кількості додаткових процедур.

У третьому випадку (№ 2-42/11) наслідки були більш тяжкими — внаслідок несвоєчасного діагностування перелому хребта позивачеві були призначені фізичні вправи, що призвело до фізичних болів, і, можливо, до погіршення стану здоров’я. Однак суд вважав доведеним лише те, що особа відчувала фізичний біль від вправ, призначених за недбалості лікаря. Пацієнт внаслідок отриманих травм став інвалідом 1 групи, втратив можливість рухатися самостійно та жити без медикаментів. Однак сума моральної шкоди була знижена судом до 10 тисяч гривень з заявлених 1 млн. 200 тисяч гривень.

З мотиваційних частин всіх рішень незрозуміло, чим мотивував своє рішення суд, зменшуючи суму моральної шкоди та які пропорції та механізми вирахування при цьому він застосовував.

3.4. Неоднозначне трактування судами поняття «моральної шкоди».

Відповідно до п. 3 Пленуму, під моральною шкодою слід розуміти втрати немайнового характеру внаслідок моральних чи фізичних страждань, або інших негативних явищ, заподіяних фізичній чи юридичній особі незаконними діями або бездіяльністю інших осіб. Відповідно до чинного законодавства моральна шкода може полягати, зокрема: у приниженні честі, гідності, престижу або ділової репутації, моральних переживаннях у зв’язку з ушкодженням здоров’я, у порушенні права власності (в тому числі інтелектуальної), прав, наданих споживачам, інших цивільних прав, у зв’язку з незаконним перебуванням під слідством і судом, у порушенні нормальних життєвих зв’язків через неможливість продовження активного громадського життя, порушенні стосунків з оточуючими людьми, при настанні інших негативних наслідків.

Однак із проаналізованих рішень судів можна побачити, що суди вважають причиною для присудження виплати відшкодування моральної шкоди лише фізичні страждання.

Яскравим прикладом є рішення за № 2-14/11, де у резолютивній частині суд відмовляє у частині позову двом позивачам, які є родичами пацієнта, у задоволенні позову про моральну шкоду.

«Суд також вважає, що не підлягають задоволенню позовні вимоги ОСОБА_2, ОСОБА_5 ОСОБА_3 про відшкодування на їх користь моральної шкоди від наслідків залишення турунди в лівій гайморовій пазусі ОСОБА_1 в ході операції гайморотомії, виконаної в 1998 році в розмірі по 5 000 грн. кожному, оскільки відповідно до ст. 440-1 ЦК України (в редакції 1963 року) моральна шкода відшкодовується безпосередньо особі, якій вона заподіяна. Крім того, позивачі повинні довести не тільки факт такої шкоди, але і наявність причинного зв’язку між шкодою та протиправними діями заподіювача та вини останнього в її заподіянні.»

Суд у тому ж рішенні відмовив позивачеві у задоволенні позовних вимог щодо того, що втратою медичних карток пацієнту було заподіяно моральної шкоди, не пояснюючи свого рішення наступним чином:

«У відношенні вимог позивача ОСОБА_1 щодо компенсації моральної шкоди від втрати відповідачем його двох стаціонарних карт в розмірі 10 000 грн. (по 5 000 грн. за кожну карту), то суд вважає недоведеною позивачем наявність такої шкоди та її розміру і у задоволенні позову у цій частині відмовляє.»

Друге рішення (№2-42/11) також містить аргументацію, що підтверджує дану негативну тенденцію. Суд зазначає:

«Суд вважає встановленим факт того, що ОСОБА_1 був несвоєчасно проведений знімок хребта та встановлений діагноз «перелом хребта», що підтверджується листом на ім’я ОСОБА_1 № Ц512 від 17.09.05 року заступника міністра охорони здоров’я, та висновком комісійної судово-медичної експертизи № 77 від 07.06.2010 р.

При таких обставинах суд вважає, що протиправними діями лікаря 6-ої міської лікарні м. Сімферополя, які виразилися в несвоєчасному діагностуванні ОСОБА_1, позивачу завдана моральна шкода, яка виразилася в тому, що при наявності перелому хребта позивачу призначалися фізичні вправи, що приводило до фізичних болів.»

3.5. «Кругова порука» між судовими експертами та медиками,
результати дій чи бездіяльності яких досліджується

Важливу роль у всіх рішеннях мають висновки судово-медичної експертизи, які застосовуються в судовому процесі для перевірки обґрунтованості заявлених позовних вимог осіб, які заявляють про те, що вони є потерпілими.

Однак на практиці, проаналізувавши даний масив рішень, можна побачити певний ряд проблем, що пов’язані з тим, що судово-медичні експерти ще не відійшли від практики «вставання на бік» своїх колег-лікарів та трактування спірних моментів саме на їх користь.

Показовим є рішення по справі № 2-66/11 за позовом ОСОБИ_2, що висувала позовні вимоги про відшкодування матеріальної та моральної шкоди до комунального закладу «Черкаський обласний туберкульозний диспансер» з причини того, що лікарі даного закладу невчасно діагностували у його неповнолітнього сина саркому Юінга, що у загальному підсумку призвело до втрати великої кількості часу та ампутуванні фаланги третього пальця у іншому медичному закладі.

За результатами експертизи вбачається, що:

«між лікуванням ОСОБА_2 у комунальному закладі «Черкаський обласний туберкульозний диспансер» з 07.09.2009 року по 22.10.2009 року та наявністю у нього захворювання саркома Юінга причинного зв’язку немає, на момент лікування ОСОБА_2 у відповідача у нього вже мало місце хвороба саркома Юінга, об’єктивних судово-медичних даних, які б підтверджували необхідність ампутації пальця ОСОБА_2 на час його лікування у відповідача немає. Ампутація третього пальця лівої руки проведено у зв’язку з наявністю у дитини саркоми Юінга , а не у зв’язку з тривалим лікуванням в ЧОПТД , хоча враховуючи вік дитини, вони повинні були запідозрити наявність саркоми на початку лікування а не в кінці, спільними симптомами між туберкульозом фаланг пальця та саркомою Юінга є наявність різкого болю, набряк м’яких тканин, порушення функції пальця».

Тобто, зазначаючи, що лікарі, виходячи з їх кваліфікації, повинні були діагностувати саркому, судово-медичні експерти все одно зробили висновок про відсутність причинного зв’язку між діями (а скоріше, бездіяльністю) лікарів даного закладу та подальшим розвитком хвороби у потерпілого.

Отже, аналіз судових рішень, що були винесені та вступили в законну силу у 2011 році, дає можливість виявити певні загальні моменти, якими характеризується сукупність рішень з «медичних справ».

Однак це не дозволяє робити однозначні висновки щодо розповсюдженості тієї чи іншої тенденції при розгляді «медичних справ», оскільки вибірка є неповною. Для того, щоб зробити більш об’єктивний огляд, потрібно проаналізувати вибірку даних справ за більш довгий період часу: наприклад, з 1 січня 2004 року — дня набуття законної сили Цивільного кодексу України, який встановив права пацієнтів.

4. Рекомендації

1. Привести норми Закону України № 3612 від 07.07.2011 року «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» та Закону України № 3611 від 07.07.2011 «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» у відповідність до Конституції України, Бюджетного кодексу України, Господарчого кодексу України, Цивільного кодексу України, Кодексу законів України про працю, Закону України «Про оплату праці».

2. Визначити в ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я» первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, які були викладені у ст. 35 «старих» «Основ…», та нового виду медичної допомоги — паліативної допомоги.

3. Привести ЗУ «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» щодо ліцензування нових створених (реорганізованих) закладів охорони здоров’я у відповідність до ЗУ «Про ліцензування певних видів господарської діяльності», зокрема, про порядок отримання ліцензій на обіг наркотичних та психотропних препаратів.

4. Проводити подальшу реорганізацію мережі лікувальних закладів в пілотних регіонах з врахуванням існуючої інфраструктури в адміністративно-територіальних одиницях — стану доріг та громадського транспорту насамперед.

5. Закладати до держбюджету фінансування будівництва доріг та розвитку санітарної авіації у пілотних регіонах.

6. Заборонити скорочення мережі лікувальних закладів та введення платних медичних послуг згідно з чинною Конституцією України, посилення контролю з боку правоохоронних органів, прокуратури, за механізмами «реорганізації» лікувальних закладів та дотримання чинного законодавства щодо господарського та трудового права. Заборонити припинення діяльності суб’єкта господарювання (лікувального закладу) шляхом його ліквідації.

7. Поступово вводити інститут сімейного лікаря та його підготовка з урахуванням міжнародного досвіду (до 10 років стажування).

8. Розвивати Центри первинної медичної допомоги на базі комплектації їх спеціально підготовленими спеціалістами з відповідною кваліфікацією. Комплектувати штатного розкладу Центрів первинної медичної допомоги у пілотних регіонах виключно дільничними лікарями та педіатрами.

9. Внести зміни до ст. 49 Конституції України щодо скасування положень про безоплатність медичних послуг, гарантувати певний перелік безоплатних медичних послуг та визначити джерела фінансування реформ у галузі охорони здоров’я: держбюджет та фонд загальнообов’язкового медичного страхування.

10. Звернути увагу юристів на необхідність правильно формулювати позовні вимоги, вказуючи не лише матеріальну та моральну шкоду у якості позовних вимог, але й вимагати визнати дії або бездіяльність медичних працівників протиправними.

11. Видати збірник зразків позовних заяв до працівників медичних закладів з різних аспектів їх (без)діяльності.

12. Рекомендувати судам застосовувати при винесенні рішення положення Постанови Пленуму Верховного Суду України «Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди» від 31.03.1995 року.

13. Рекомендувати судам враховувати при винесенні рішення ступінь наслідків, які були спричинені внаслідок дій або бездіяльності відповідачів.

14. Рекомендувати суддям вірно застосовувати п. 3 рішення Пленуму, звертаючи увагу на позицію Верховного Суду України стосовно трактування поняття «моральної шкоди».

15. Звертати увагу адвокатів на зазначення у позовних вимогах п. 3 Пленуму із обґрунтуванням того, яка саме моральна шкода була спричинена позивачеві внаслідок неправомірних дій відповідача.

16. Більш широко застосовувати альтернативну експертизу, щоб уникнути «кругової поруки» між експертам та лікарями.

17. Рекомендувати судам критично ставитися до результатів судово-медичної експертизи, оцінюючи її об’єктивність та обґрунтованість висновків.

[1]    Підготовлено Андрієм Раханським, Центр правових досліджень та стратегій.

[2]    Підсумки діяльності у сфері охорони здоров’я України за перше півріччя 2010 року. — К.: МОЗ України, 2010. Програма економічних реформ на 2010–2014 роки. Комітет з економічних реформ при Президентові України.

[3]    Підсумки діяльності у сфері охорони здоров’я України за перше півріччя 2010 року. — К.: МОЗ України, 2010.

[4]    Донецька обласна організація ВГО «Комітет виборців України», http://gurt.org.ua/articles/13112/

[5]    Майбутня реформа охорони здоров’я в Україні може призвести до скорочень медпрацівників. www.asz.org.ua

[6]    Роман Лебедь. Медична реформа: галопом по здоров’ю? http://bbc.co.uk/

[7]    Там само.

[8]    Там само.

[9]    http://frontzmin.ua/ua/party/regional-organization/donetsk-region/

[10]   Медична реформа на Вінниччині: ілюзії та реальність? http://vinpress.org.ua/index.php?Item_Id=28&Doc_Id=183&lang=ua&p=1.

[11]   ibid

[12]   Медична реформа на Вінниччині: ілюзії та реальність? http://vinpress.org.ua/index.php?Item_Id=28&Doc_Id= 183&lang=ua&p=1.

[13]   Ibid

[14]   http://gurt.org.ua/articles/13112/

[15]   Міжнародний пакт про економічні, соціальні і культурні права.

[16]   Ibid.