ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

Международная Летняя Школа по Правам Человека
«Права человека и медицина»
Варшава-Медзешин, 19 – 26 июня 2010 г.

1	Имя и фамилия (просим написать кириллицей, а также латинскими буквами как в заграничном паспорте):	

				
2	Пол:	Мужской	Женcкий	

3	Дата рождения:		
	
4	№ заграничного паспорта:		
	Действителен до:		
	
5	Наименование организации/учреждения, которую/ое Вы представляете:	

	Ваша должность:	

		
6	Полный адрес для корреспонденции (улица, город, страна, индекс)	

	
		
7	Телефон (код страны – код города – номер):	
		
	Факс (код страны – код города – номер):	
		
	E-mail (просим подать тот адрес, на который Вы хотите получить информацию о результатах конкурса):	

		
8	Образование (наименование учебного заведения, специальность):	

	
		
9	Профессия (раньше и сейчас):	

	
		
10	Опишите Вашу деятельность в области прав человека (тема проекта или программы в которой Вы работаете, краткое описание):	

	
		
11	Почему Вы хотите участвовать в Летней Школе? Как Вы планируете использовать знания, приобретенные в нашей Школе?	

	
		
12	Подавали ли Вы заявки на участие в школах/курсах ХФПЧ ранее, если да, укажите когда?	
	Да/Когда: 	Нет	

	

13	Напишите, в каких образовательных программах ХФПЧ Вы участвовали. Просим указать даты и название.	

	
		
14	Я подаю заявку на участие в Летней Школе (пожалуйста, укажите один из нижеперечисленных вариантов, поставив знак «х» напротив выбранного Вами варианта):	
	При условии полного возмещения организаторами расходов, связанных с проживанием и питанием		
	Я готов сам оплатить проживание и питание (около 450 долларов США)		
	
15	Я подаю заявку на участие в Летней Школе (пожалуйста, укажите один из нижеперечисленных вариантов, поставив знак «х» напротив выбранного Вами варианта):	
	Прошу о признании стипендии на возмещение дорожных расходов в Польшу в размере около ______ $:		
	Я готов сам оплатить дорожные расходы в Польшу		

Заполненный формуляр просим переслать вместе с Вашим CV (короткое резюме) и с рекомендательным письмом от организации/места работы не позднее 28 февраля 2010 г. электронной почтой summer@hfhrpol.waw.pl (в приложении) или по почте. Только полные комплекты документов, присланные вместе и в которых заполнены все требуемые пункты, будут приняты к рассмотрению.