Стратегія реформування медичного обслуговування в’язнів (матеріали вебінару ХПГ 18.06.2021)
Стан медичного обслуговування засуджених (особливо тих, хто відбуває покарання, пов’язані з фізичною ізоляцію від суспільства) сьогодні є вкрай неналежним. Захворюваність серед засуджених на небезпечні захворювання, в тому числі інфекційні, здатна створювати небезпеку не лише для інших засуджених, а й для вільних людей, оскільки засуджені спілкуються з персоналом, відвідувачами, а також вони звільняються і через них хвороби здатні поширюватися серед вільного населення. Прикладом можуть бути свідчення досліджень, згідно з якими захворюваність на туберкульоз серед ув’язнених/засуджених у 22 рази вище, ніж в загальній популяції[1].
Все вказане свідчить про те, що медицина в Державній кримінально-виконавчій службі потребує системних та комплексних змін, кінцевою метою яких повинно бути створення належної та функціональної системи надання медичної допомоги засудженим до покарань, пов’язаних з фізичною ізоляцією від суспільства, і особам, які тримаються під вартою. Ця система повинна бути орієнтованою на надання медичної допомоги та підтримання хворих людей.
Мета стратегії – формулювання основних проблем та шляхів їх вирішення у сфері медичної допомоги та обслуговування засуджених до покарань, пов’язаних з фізичною ізоляцією від суспільства, і осіб, які тримаються під вартою.
Основні проблеми, які потребують вирішення:
1. Підпорядкування медичного персоналу адміністраціям кримінально-виконавчих установ, а пенітенціарної медицини – меті покарання. Проблема полягає в тому, що сьогодні склалася глибока традиція, змістом якої є положення про те, що засуджений – це насамперед, покарана особа, яка не «заслуговує» на нормальне людське ставлення. Відповідно, якщо засуджений хворіє, то ця обставина сприймається, як складова кари, тобто частина страждання, яке повинен зазнавати засуджений. Отже, медичний персонал не поспішає надавати медичну допомогу, зважаючи на те, що засудженого необхідно покарати, а догляд за його фізичним станом є факультативним елементом процесу відбування покарання.
2. Непристосованість інфраструктури кримінально-виконавчих установ та СІЗО для надання медичної допомоги та лікування. Проблема випливає з попередньої: не сприймаючи засудженого, як людину, держава не опікується тим, щоб створювати людські умови тримання і забезпечення засуджених. Саме тому установи виконання покарань пристосовані для завдання страждань, але не мають відповідної інфраструктури, яка дозволяє здійснювати догляд та піклування про людину. Особливо ту, яка потребує медичної допомоги. Немає належних приміщень, обладнання та умов для медичного обслуговування.
3. Недостатність і навіть відсутність медичного персоналу. Сьогодні Державна кримінально-виконавча служба зазнає значного дефіциту службовців, які забезпечують виконання кримінальних покарань, в тому числі існує потреба в медичних працівниках. А особливо в кваліфікованих медичних працівниках, які здатні виконувати діагностику, призначати та контролювати лікування хворим, а також приймати оперативні компетентні рішення під час перебігу захворювання. Комплектування кримінально-виконавчих установи саме такими працівниками складає значну проблему.
4. Недостатнє забезпечення медичних частин ліками та обладнанням для діагностики та лікування засуджених та ув’язнених. Недофінансування ДКВС в цілому і зокрема ЦОЗ ДКВС і медичних частин установ породжує стан хронічної нездатності надавати медичні послуги всередині системи. Відсутність ліків, відсутність необхідного обладнання, неспроможність надавати своєчасну та повну медичну допомогу призводять до того, що навіть ті зусилля, які докладає медичний персонал, стають примарними з огляду на їх неефективність.
5. Неузгодженість дій між структурними підрозділами ДКВС та між ЦОЗ ДКВС й МОЗ України при забезпеченні надання медичної допомоги та лікування засуджених. Відсутність чітко визначених функціональних пріоритетів в діяльності з виконання кримінальних покарань (наприклад, відсутність ясної вказівки на те, що безпека, життя та здоров’я людини є основним критерієм ефективності роботи ДКВС) призводить до того, що навіть всередині ДКВС не існує послідовних і зрозумілих алгоритмів взаємодії, особливо в напрямі надання медичної допомоги. Численні рішення ЄСПЛ вказують на те, що дуже часто медична допомога надається несвоєчасно, не в повному обсязі, з великими перервами тощо. Все це свідчить про те, що структурні підрозділи ДКВС не здатні приймати оперативні управлінські та виконавчі рішення і взаємодіяти між собою.
6. Недотримання медичних протоколів лікування під час надання медичної допомоги засудженим, незабезпечення постійного та безперервного лікування засуджених, відсутність оперативності і своєчасності надання медичної допомоги. Наведена проблема є кумулятивною, оскільки вона пов’язана зі всіма попередніми, які у своїй сукупності призводять до негативних наслідків, що складаються у практичній площині при наданні медичної допомоги: відсутність взаємодії між медичним персоналом ДКВС та фахівцями МОЗ, неукомплектованість кадрами та необхідним обладнанням, пріоритет реалізації каральної (екзекутивної) функції в кінцевому підсумку тягнуть за собою недотримання медичних протоколів лікування засуджених та ув’язнених, неповноту, переривання та несвоєчасність допомоги. Ця обставина є не лише порушенням медичних регламентів, а й етичною та правовою проблемою, оскільки вона пов’язана з невиконанням державою завдань захисту людини, незабезпеченням безпеки суспільства. Таке становище робить нормальною практику залишення людини в небезпеці та створення загрози здоров’ю як самого засудженого чи ув’язненого, так і оточуючих його людей.
7. Взаємна недовіра між засудженими/ув’язненими та персоналом ДКВС. У контексті медичного обслуговування засуджених та ув’язнених проблема полягає в тому, що адміністрація установ ставиться негативно до тих засуджених, які скаржаться на здоров’я, сприймаючи їх як симулянтів: тих, хто ухиляється від виконання вимог режиму, тих, хто бажає звільнитися достроково або отримати певні пом’якшення в умовах тримання або потрапити до лікарень. Зі свого боку засуджені ставляться з недовірою до персоналу та лікарів, намагаючись утримати баланс між підтриманням здоров’я та зменшенням власної вразливості як хворого і такого, що потребує додаткового догляду.
Зважаючи на те, що засуджені та ув’язнені знаходяться під повним контролем адміністрацій, вважаємо за необхідне сформулювати наступні шляхи та напрями розв’язання та вирішення проблем в сфері пенітенціарної медицини:
1. Для розв’язання проблеми, яка стосується підпорядкування медичного персоналу адміністраціям кримінально-виконавчих установ, а пенітенціарної медицини – меті покарання, необхідно поставити крапку в питанні щодо передачі всієї медичної служби ДКВС у підпорядкування МОЗ України. Вважаємо, що в цьому процесі необхідно усвідомлювати, що питання адміністрування не повинні підмінятися питаннями розпорядження майном медичних установ ДКВС. Насамперед повинен відбутися процес переведення всього медичного персоналу ДКВС у відання МОЗ України. Це стосується як оформлення трудових відносин медичного персоналу, так і його забезпечення, фінансування, соціального забезпечення, атестації тощо. Що стосується майна, яким сьогодні володіє ЦОЗ ДКВС, то його долю повинна вирішити ДКВС, але з обов’язковим врахуванням тієї обставини, що медичний персонал окрім фінансового та соціального забезпечення повинен мати й матеріально-технічну базу, необхідну для надання медичних послуг. Тож є доцільним передати відповідне майно (або його частину), яке буде забезпечувати реальну можливість надання медичних послуг засудженим, МОЗ України.
Другий важливий момент – сприйняття засудженого, як стигматизованої покараної людини, фактично призводить до сприйняття хвороби засудженого, як частини страждання, що, в свою чергу, є нормою для засудженого. Отже, таке ставлення до засудженого повинне бути викоренене. І саме співпраця з цивільними лікарями підвищує шанси на подолання такого стереотипу щодо засуджених.
2. Непристосованість інфраструктури кримінально-виконавчих установ та СІЗО для надання медичної допомоги та лікування. Проблема вирішується шляхом оновлення матеріально-технічної бази місць, де засудженим і ув’язненим надається медична допомога. Крім того, є необхідним переобладнання кримінально-виконавчих установ та окремих їх приміщень і самих медичних частин з метою створення необхідних умов для надання медичної допомоги. Йдеться про відведення приміщень для ізоляції хворих на інфекційні захворювання, належне облаштування приміщень медичних частин, діагностичних кабінетів, палат для тимчасового або постійного розміщення хворих, які потребують стаціонарного догляду. Вирішення цієї проблеми потребує належного фінансування та внесення змін до архітектури та формування внутрішнього простору кримінально-виконавчих установ.
3. Недостатність і навіть відсутність медичного персоналу. Проблеми необхідно вирішувати комплексно у взаємодії з МОЗ України. Безумовно, робота з засудженими та ув’язненими має напружений характер з підвищеним рівнем стресу та небезпеки. Тож медичні працівники, які працюють в таких умовах, повинні отримувати відповідну компенсацію та забезпечення, які пов’язані з надмірним навантаженням. Необхідно запроваджувати систему надбавок та доплат за роботу в кримінально-виконавчих установах, а також передбачати обов’язкову ротацію медичних працівників та можливості для їх реабілітації. Такі умови роботи дадуть можливість залучити до кримінально-виконавчих установ більшу кількість кваліфікованих медичних працівників і доукомплектувати їх штат. Додаткове фінансове забезпечення медичних працівників, які працюють в кримінально-виконавчих установах, вирішує додаткове завдання, – запобігання корупційним проявам та зменшення корупційних ризиків в роботі з засудженими.
4. Недостатнє забезпечення медичних частин ліками та обладнанням для діагностики та лікування засуджених та ув’язнених. Ця проблема вирішується шляхом комплексного перспективного планування і прогнозування діяльності медичних установ, а також забезпечення їх необхідним мінімумом ліків та обладнання, яке дасть змогу проводити принаймні первинне обстеження та діагностування більшості захворювань, здійснювати елементарні, в тому числі ургентні маніпуляції та дослідження. Досягнути вирішення цієї проблеми можна шляхом постійного належного фінансування кримінально-виконавчих установ і зокрема, їх медичних частин і закладів.
5. Неузгодженість дій між структурними підрозділами ДКВС та між ЦОЗ ДКВС та МОЗ України при забезпеченні надання медичної допомоги та лікування засуджених. Врегулювання та усунення такого стану можливе за допомогою нормативного регулювання та спільного напрацювання вказаними структурами, порядку та алгоритмів взаємодії у певних обставинах та у зв’язку з діагностуванням відповідних захворювань. Необхідним є визначення основного порядку дій в окремих ситуаціях, який би дозволяв оперативно та швидко реагувати на хворобливі стани засуджених та ув’язнених з метою недопущення несвоєчасного та неповного надання медичної допомоги, а також з метою ефективної взаємодії з іншими фахівцями в медичній сфері.
6. Недотримання медичних протоколів лікування під час надання медичної допомоги та лікування засуджених, незабезпечення постійного і безперервного лікування засуджених, оперативності і своєчасності надання медичної допомоги. Вирішення вказаної проблеми вимагає закріплення імперативної вимоги про обов’язкове дотримання медичних протоколів під час лікування засуджених, в тому числі дотримання строків для огляду засуджених, обов’язковість надання їм допомоги та інші обов’язкові алгоритми. Доповнити це необхідно формулюванням доктринального положення про пріоритет охорони життя та здоров’я засудженого порівняно з досягненням мети покарання. Це означає, що забезпечення медичного догляду і лікування хворих засуджених і ув’язнених повинно бути беззаперечним. Імперативного закріплення потребує правило щодо оптимальної безперервності медичної допомоги, зокрема, забезпечення такої безперервності під час етапування засуджених, їх переміщення з установи до установи тощо. Виконання вимог щодо послідовності, своєчасності та інтенсивності лікування повинне стати основною нормою в питаннях медичних послуг для засуджених і ув’язнених. Нормативно-правові акти, які регулюють порядок та особливості надання медичної допомоги засудженим та ув’язненим повинні бути позбавлені надмірної дискретності, яка властива багатьом підзаконним нормативним актам в сфері виконання кримінальних покарань.
7. Взаємна недовіра між засудженими/ув’язненими та персоналом ДКВС. Подолання цієї недовіри, на жаль, не може бути досягнуто за нетривалий час. Лише створення позитивного клімату в кримінально-виконавчих установах, людяне ставлення до засуджених, надання їм можливості спілкуватися в довірливій формі з психологами, медичними працівниками, працівниками релігійних культів, з гарантуванням існування і збереження медичної таємниці, таємниці сповіді тощо, поступово здатні зняти очевидне загальне конфронтаційне налаштування атмосфери всередині установ виконання покарань.
Наведені вище проблеми є системними і притаманні кримінально-виконавчій службі України з давніх давен. Але найбільш тривожним фактором є те, що за останні двадцять років, протягом яких пенітенціарна система знаходиться у стані перманентного реформування, ситуація в сфері надання медичної допомоги не змінилася.
Світова практика забезпечення права засуджених на медичну допомогу напрацювала наступні критерії належної медичної допомоги:
1) чітке розмежування компетенцій медичного персоналу та адміністрації установ, унеможливлення впливу адміністрації на медичний персонал в питаннях надання медичної допомоги в’язням та фіксації їх тілесних ушкоджень;
2) Забезпечення безперешкодного доступу в’язнів до медичного персоналу;
3) неухильне дотримання лікарської таємниці стосовно стану здоров’я в’язнів, зокрема по відношенню до адміністрації установ, а з іншого боку, права в’язнів на отримання достовірної і повної інформації про стан свого здоров’я;
4) забезпечення докладного документування стану здоров’я ув’язненого та його лікування протягом ув’язнення;
5) оперативність та точність діагнозу і лікування;
6) регулярність та систематичність нагляду та наявність плану терапевтичних заходів з метою лікування хвороб ув’язненого або запобігання їхньому ускладненню;
7) створення умов, необхідних для фактичного надання призначеного лікування;
8) обов’язок держави вилікувати тяжко хворого ув’язненого є обов’язком вжиття засобів, а не досягнення результату (критерій належної старанності).
Під час реформування пенітенціарної медицини наведені критерії повинні завжди бути в полі зору як персоналу ДКВС, так і медичного персоналу, задіяного у лікуванні засуджених та ув’язнених.
Проєкт «Сприяння здійсненню свободи від катувань та права в’язнів на медичну допомогу в Україні на основі міжнародних стандартів прав людини», фінансований Посольством Федеративної Республіки Німеччина в Україні.
Проєкт ЄС «Боротьба проти катувань, поганого поводження та безкарності в Україні»
[1] Звіт за результатами дослідження «бар’єри встановлення діагнозу та лікування туберкульозу у слідчих ізоляторах, установах виконання покарань та спеціалізованих туберкульозних лікарнях ЦОЗ ДКВС України». – URL: https://phc.org.ua/sites/default/files/users/user90/ZvitTB_Full.pdf