Гамівні засоби у психіатричних установах для дорослих (Витяг з 16-ої Загальної доповіді [CPT/Inf (2006) 35)
Від редакції «ПЛ»: Комітет із запобігання катуванням та нелюдському або такому, що принижує гідність, поводженню зобов’язаний складати та публікувати щорічний Загальний звіт щодо своєї діяльності.
У багатьох своїх Загальних звітах Комітет описує певні суттєві проблеми, якими він займався під час візиту до місць позбавлення свободи. Наведений текст є фрагментом із Загальної доповіді за 2006 рік, який стосується однієї з таких суттєвих проблем.
Українська версія цього тексту публікується вперше у перекладі Аркадія Бущенка.
36. У своїй 8-ій Загальній доповіді, що стосується 1997 року, Комітет торкнувся питання недобровільного поміщення до психіатричних установ для дорослих. У цьому контексті Комітет зробив численні зауваження щодо гамування збуджених та/або схильних до насильства пацієнтів. Протягом минулих дев’яти років суперечки навколо використання гамівних засобів продовжували розпалювати пристрасті між різними психіатричними традиціями, що захищають різні підходи поводження з такими пацієнтами.
У багатьох психіатричних установах застосування засобів, що обмежують свободу рухів збуджених та/або схильних до насильства пацієнтів, може у певних випадках бути необхідним. Через потенційні зловживання або погане поводження, таке використання гамівних засобів залишається у центрі уваги Комітету. Тож відвідуючи делегації у психіатричних установах уважно вивчають процедури та практику застосування гамівних засобів, а також частоту їх застосування. На жаль, здається, що у багатьох відвіданих установах гамівні засоби застосовуються надмірно.
Комітет вважає, що настав час розширити свої попередні зауваження і вітає коментарі практиків до цього розділу Загальної доповіді. Наступні зауваження зроблені у дусі конструктивного діалогу, щоб допомогти медичному персоналу у виконанні їх важких обов’язків і наданні пацієнтам відповідного піклування.
Застосування гамівних засобів загалом
37. В принципі, лікарні мають бути безпечним місцем як для пацієнта, так і для персоналу. До психіатричних пацієнтів слід ставитися з повагою та гідністю, безпечним та людяним чином, поважати їхній вибір та самовизначення. Мінімальною вимогою є відсутність насильства та зловживань з боку персоналу та між пацієнтами.
Звісно, інколи без застосування фізичної сили до пацієнта неможливо обійтися, щоб забезпечити безпеку і персоналу, і пацієнта. Створення та підтримання добрих умов проживання для пацієнтів, а також належний терапевтичний клімат – первинне завдання персоналу лікарні – передбачають відсутність агресії та насильства як між пацієнтами, так і між пацієнтами та персоналом. Тому важливо, щоб персонал отримав належну підготовку та керівництво, щоб бути здатним відповісти етично прийнятним способом на загрози, що становлять збуджені та/або схильні до насильства пацієнти.
38. Межа, що виокремлює пропорційну фізичну силу, застосовану з метою втримати пацієнта від актів насильства, може бути тонкою. Коли цю межу переступають, то це стається скоріш через неуважність або непідготовленість, ніж зловмисно. У багатьох випадках персонал просто неналежним чином оснащений для гамування збуджених та/або схильних до насильства пацієнтів.
Слід також підкреслити, що делегації Комітету дійшли висновку, що активне та пильне ставлення керівництва до застосування гамівних засобів у певній установі зазвичай призводить твердої дисципліни у їх застосуванні.
Типи гамівних засобів, що застосовуються
39. Комітет зіткнувся з різними методами стримування збуджених та/або схильних до насильства пацієнтів, які можуть застосовуватися окремо або у сполученні: стеження (коли персонал постійно знаходиться поруч із пацієнтом та втручається у його/її дії, коли необхідно), ручний контроль, механічні засоби, такі як ремені, гамівна сорочка або закриті ліжка, хімічні засоби (уведення пацієнту ліків проти його/її волі для контролю над поведінкою) та ізоляція (недобровільне залишення пацієнта на самоті у закритій кімнаті). Як правило, методи, які обираються щодо певного пацієнта, мають бути найбільш пропорційними (серед доступних) до ситуації, що виникла; наприклад, автоматичне застосування механічних або хімічних засобів не потрібне у випадках, коли достатньо короткого періоду ручного контролю у сполученні з використанням психологічних методів заспокоєння особи.
Як можна очікувати, використання усного переконання (тобто розмови із пацієнтом для його/її заспокоєння) є технікою, яку Комітет вітав би найбільше, але часом може бути необхідним застосування інших засобів, які прямо обмежують свободу рухів пацієнта.
40. Певні механічні засоби, які ще можна знайти в деяких лікарнях, відвіданих Комітетом, зовсім непридатні для такої мети і цілком можуть вважатися принизливими. Наручники, металеві ланцюги та ліжка-клітки чітко відносяться до цієї категорії; їм не місце у психіатричній практиці, і вони мають бути виключені із використання негайно.
Здається, що використання ліжок із сітками, поширене у багатьох країнах це кілька років тому, постійно зменшується. Навіть у тих небагатьох країнах, де вони використовуються, ліжка із сітками застосовують значно менше. Це є позитивним рухом, і Комітет хотів би заохотити держави продовжувати зусилля, спрямовані на подальше зменшення застосування ліжок із сітками.
41. Якщо застосовуються хімічні засоби, такі як седативні, протипсихотичні, гіпнотичні та транквілізуючі, до них ставляться такі ж вимоги, як і до механічних засобів. Слід постійно брати до увазі побічні наслідки, які такі засоби можуть мати для певного пацієнта, особливо, коли медикаменти застосовуються у сполученні з механічними засобами або з ізоляцією.
42. Щодо ізоляції, саме цей засіб не обов’язково є належною альтернативою застосуванню механічних, хімічних та інших гамівних засобів. Ізоляція пацієнта може призвести до його заспокоєння на короткий час, але відомо, що вона також може спричинити розгубленість та стурбованість, у всякому разі, в деяких пацієнтів. Іншими словами, поміщення у ізолятор без належних супроводжуючих гарантій може мати зворотні наслідки. У кількох психіатричних лікарнях спостерігалась схильність автоматично відмовлятися від інших гамівних засобів на корить ізоляції, що викликає стурбованість Комітету.
43. Як правило, до пацієнта мають застосовуватися гамівні засоби лише у крайньому випадку, тобто як виключні дії, що застосовуються для відвернення безпосередньої загрози спричинення тілесних ушкоджень або для зменшення гострого збудження та/або насильства.
На практиці Комітет часто спостерігав, що до пацієнтів застосовуються гамівні засоби, зазвичай механічні, як покарання за погану поведінку або як спосіб змінити поведінку.
Більше того, у багатьох психіатричних установах, відвіданих Комітетом, гамівні засоби застосовуються задля зручності персоналу, тобто для убезпечення складних пацієнтів на час, поки виконуються інші завдання. Звичайним виправданням, яке надавалось Комітету, була нестача персоналу, що змушує збільшувати використання гамівних засобів.
Цей довід є непереконливим. Застосування гамівних засобів правильним чином та відповідне оточення вимагає більшої – а не меншої – кількості медичного персоналу, оскільки кожен такий випадок вимагає від персоналу вести пряме, особисте та постійне спостереження (див. параграф 50).
До добровільних пацієнтів гамівні засоби мають застосовуватися лише з їхньої згоди. Якщо застосування гамівних засобів до добровільних пацієнтів здається необхідним, а пацієнт незгоден, правовий статус такого пацієнта має бути переглянутим.
44. Що можна зробити, щоб попередити зловживання або надмірне вживання гамівних засобів? Перш за все, досвід свідчить, що у багатьох психіатричних установах використання, зокрема, механічних засобів може бути значно зменшено. Програми, запроваджені у деяких країнах для цієї мети, здаються успішними, у той же час це й не призвело до збільшення застосування хімічних гамівних засобів або ручного контролю. Тож виникає питання, чи не може повне (або майже повне) виключення механічних гамівних засобів стати реалістичною метою на подальше.
Безумовно, кожен випадок застосування гамівних засобів має бути санкціонований лікарем або, щонайменше, про нього мають доповісти лікарю без затримки, щоб отримати дозвіл на цей захід. За досвідом Комітету, гамівні засоби застосовуються частіше, якщо лікар надає попередню банкетну згоду замість того, щоб приймати рішення в залежності від випадку (ситуації).
45. Коли надзвичайна ситуація, що призвела до застосування гамівних засобів припиняється, пацієнт має бути негайно звільнений. Час від часу Комітет зустрічав пацієнтів, до яких механічні гамівні засоби застосовувалися днями. Не може бути виправдання такій практиці, яка на погляд Комітету становить погане поводження.
Один із головних мотивів, чому така практика зберігається, є те, що небагато психіатричних установ мають чіткі правила щодо тривалось періоду застосування гамівних засобів. Психіатричні установи мають потурбуватися про створення правила, коли дозвіл на використання механічних гамівних засобів втрачає чинність після певного періоду часу, якщо тільки ясно не продовжується лікарем. Наявність такого правила спонукає лікаря особисто відвідати пацієнта, до якого застосовані засоби, і, таким чином, перевірити його/її психічний та фізичний стан.
46. Як тільки гамівні засоби зняті, важливо провести бесіду із пацієнтом. Для лікаря це надасть можливість пояснити мотиви такого заходу і, таким чином, зменшити пережиту психологічну травму, а також відновити стосунки між лікарем та пацієнтом. Для пацієнта така бесіда є можливістю пояснити його/її почуття до застосування гамівних засобів, що надасть можливість поліпшити розуміння як самим пацієнтом, так і персоналом його/її поведінки. Пацієнт та персонал можуть спробувати знайти інші засоби для пацієнта, щоб підтримувати контроль над ним/нею, тим самим, можливо, попередивши спалах насильства і подальше застосування гамівних засобів.
Як застосовувати гамівні засоби
47. Роками багато пацієнтів розповідали делегаціям Комітету про досвід застосування до них гамівних засобів. Пацієнти постійно повторювали, що вони відчували цілковиту муку від приниження, почуття, яке часом посилювалось завдяки способу, у який гамівні засоби застосовувалися.
Для персоналу психіатричної лікарні має бути вкрай важливо, щоб умови та обставини, що супроводжують використання гамівних засобів, не шкодили психічному та фізичному здоров’ю пацієнта. Це має на увазі, між іншим, щоб попередньо призначене лікування, наскільки це можливо, не переривалось, і щоб пацієнти, залежні від певних речовин отримували відповідне лікування симптомів відмови. та обставина, що ці симптоми спричинені позбавлення нелегальних наркотиків, нікотину або інших речовин, нічого не змінює.
48. Загалом, місце, де до пацієнта застосовуються гамівні засоби, має бути спеціально обладнане для цих цілей. Воно має бути безпечним (тобто без вибитих стекол або плиток), та мати відповідне освітлення та опалення, тим самим створюючи заспокійливе оточення для пацієнта.
Крім того, пацієнт, до якого застосовуються гамівні засоби, має бути відповідно одягненим і не демонструватися іншим пацієнтам, якщо тільки він/вона ясно не вимагають іншого або коли відомо, що пацієнт потребує товариства. Слід гарантувати за будь-яких обставин, щоб пацієнту, до якого застосовуються гамівні засоби, не завдали шкоди інші пацієнти. Звичайно, персоналу не повинні допомагати інші пацієнти під час застосування гамівних засобів до пацієнта.
Коли застосовуються гамівні засобі, вони мають застосовуватися майстерно і обережно, щоб не ставити під загрозу здоров’я пацієнта і не спричиняти болю. Життєво важливі функції пацієнта, такі як дихання, здатність спілкуватися, їсти і пити не повинні утруднюватися. Якщо пацієнт схильний кусатися, ссати або плюватися, несприятливі наслідки можуть бути відвернені засобами іншими, ніж заклеювання рота.
49. Гамування збуджених або схильних до насильства пацієнтів є нелегким завданням для персоналу. Важливим є не тільки навчання, але й поновлення навиків під час курсів, що мають організовуватися з регулярними інтервалами. Такі курси мають зосереджуватися не тільки на навчанні медичного персоналу тому, як застосовувати гамівні засоби, але, що також важливо, мають забезпечувати, щоб вони розуміли, як застосування гамівних засобів може вплинути на пацієнта, і щоб вони знали, як піклуватися про пацієнта, до якого застосовані гамівні засоби.
50. Використання гамівних засобів належним чином вимагає значних сил персоналу. Наприклад, Комітет вважає, що коли кінцівки пацієнта утримуються ременями або стрічками, навчений співробітник має бути постійно присутнім, щоб підтримувати терапевтичний зв’язок та надавати допомогу. Така допомога може включати супровід пацієнта до туалету або у виключних випадках, коли неможливо припинити застосування гамівних засобів миттєво, допомогу у прийнятті їжі.
Ясно, що відеоспостереження не може замінити постійну присутність персоналу. У випадку, коли пацієнт ізольований, персонал може бути за межами його кімнати за умови, що пацієнт може повністю бачити представника персоналу і останній може постійно спостерігати та чути пацієнта.
Впровадження всебічної політики щодо гамування
51. Кожна психіатрична установи повинна мати всебічну, ретельно розроблену, політику щодо гамування. Важливо залучити до розробки такої політики як персонал, так і керівництво. Така політика має чітко визначати, які гамівні засоби можуть застосовуватися, за яких обставин використовуватися, практичні способи їх виконання, потрібний нагляд та дії, які слід вжити після припинення заходів.
Політика також має містити розділ щодо інших важливих питань, таких як: навчання персоналу; оскарження; внутрішній та зовнішній механізм звітування; бесіда. На думку Комітету, така всебічна політика не лише значно допоможе персоналу, але буде також корисною у забезпеченні того, щоб пацієнти і їхні охоронці або їхні уповноважені розуміли підстави для можливого застосування гамівних засобів.
Звіт про випадки застосування гамівних засобів
52. Досвід свідчить, що детальні та акуратні записи випадків застосування гамівних засобів можуть надати керівництву відомості про частоту їхнього застосування та спонукати до заходів, спрямованих, якщо це потрібно, на зменшення таких випадків.
Добре, якщо впроваджено окремий журнал для записів усіх випадків застосування гамівних засобів. Це може бути зроблено на додаток до записів у особистій медичній картці пацієнта. Записи у журналі мають включати час, коли захід розпочато та закінчено; обставини справи; підстави для застосування цих засобів; ім’я лікаря, який наказав або схвалив їх; звіт щодо будь-яких ушкоджень, яких зазнав пацієнт або персонал. Пацієнтам має бути надане право додати коментарі до журналу, і їм мають повідомити про таке право; на свою вимогу, вони мають отримати копію усього запису.
53. Можуть також бути розглянуті регулярні звіти до зовнішніх моніторингових органів, наприклад до управління з охорони здоров’я. Очевидна перевага такого механізму звітування у тому, що це полегшить національний та регіональний контроль за практикою гамування, і, таким чином, полегшить зусилля, спрямовані на краще розуміння і, відповідно, управління їх застосуванням.
54. Слід визнати, що застосування гамівних засобів зумовлено більшою частиною немедичними факторами, такими як сприйняття персоналом їх ролі та знання пацієнтами їхніх прав. Порівняльний аналіз доводить, що частота застосування гамівних засобів, у тому числі ізоляції, є наслідком не лише рівня персоналу, діагнозів пацієнтів або матеріальних умов установи, але також „культури та ставлення» персоналу лікарні.
Зменшення застосування гамівних засобів до прийнятного мінімуму вимагає зміни культури у багатьох психіатричних установах. Роль керівництва є вирішальною у цьому відношенні. Якщо керівництво не заохочуватиме персонал та не пропонуватиме їм альтернативи, усталена практика постійного застосування гамівних засобів, можливо, візьме гору.